Wolfhard Frost · Bessemerweg 13 · 33611 Bielefeld
E-Mail: info@prostata-sh.info

PSA Selbsthilfegruppe Prostatakrebs Bielefeld

Prostatakrebs-Seminar Bad Reichenhall 2005 zweiter Tag

23.11.2005

Bad Reichenhaller Seminar 2005 zweiter Tag

Anmerkung:
Der nachfolgende Text und die Texte des ersten bzw. dritten Tages sind meine persönlichen Aufzeichnungen. Garantieren kann ich dabei weder Vollständigkeit noch Richtigkeit. Auch kann es sein, dass ich Sachverhalte möglicherweise nicht richtig verstanden habe. Vielleicht habe ich sogar die eine oder andere Terminologie nicht oder nur annähernd in den richtigen Zusammenhang gebracht. Ich bin halt nur ein medizinischer Laie, habe mich aber im Nachhinein auch mit Hilfe eines medizinischen Nachschlagwerkes und manchmal auch des Internets bemüht, die teils kompakten und spezifischen Informationen des Seminars für mich verständlich zu machen. Für Richtigstellungen bin ich dankbar.
Dank:
Den Herren Drs., die sich im Seminar sehr um uns bemühten, geduldig mit uns diskutierten, Zusatzerklärungen lieferten und -das kann ich aus meiner Sicht sagen- uns wichtige Einblicke in die Komplexität unserer Krankheit boten, möchte ich Dank sagen. Ich habe über meinen unwillkommenen „Untermieter“ Prostatakrebs viel lernen können.
Anregung:
Im Vorfeld einer hoffentlichen Neuauflage oder gar Fortsetzung dieses Seminars wäre mir ein Glossar mit den gebräuchlichsten Fachbegriffen des jeweiligen Vortragthemas in einer für Medizinlaien verständlichen Sprache hilfreich.
Bielefeld, 14.11.2005
Wolfhard D. Frost

Dr. Eichhorn Strahlentherapie

Mit der externen Strahlentherapie EBRT sollen Krebszellen durch Bestrahlung von aussen abgetötet werden unter mögl. Schonung der Umgebung wie Darm und Harnblase. Durch Schädigung der DNS per Bestrahlung mit einer Intensität von 68 bis 76 Gy wird der Zelltod herbeigeführt.

Im Gegensatz dazu die Brachytherapie, eine permanente Bestrahlung innerhalb der Prostata.

Zwei grundsätzliche Systeme:
• Photonenstrahlung: Energie nimmt im Gewebe exponentiell ab
• Protonenstrahlung: Energie fällt erst am Ende seiner Reichweite exponentiell ab

Dr. Eichhorn zur Technik und Bestrahlungsintensität: Eine hohe Strahlendosis verlangt beste Technik, sonst folgen immense Nebenwirkungen.

Unterschieden werden:
• „Konventionelle“ Strahlentherapie-Photonen ( keine Ladung – keine Masse ) 4 Behandlungsfelder ( von vorne, hinten , links, rechts ) = veraltet; Ergebnisse bei einer Bestrahlung mit 68 Gy: 75 % PSA – Rezidiv frei nach 5 Jahren (Radikale Prostatektomie 76 % bei gleicher Riskikogruppe )
• 3D konformale Bestrahlung ( 3DCRT )-Photonen CT gesteuerte 3 dimensionale Strahlenplanung mit Fixierung des Patienten; Bestrahlung mit 66-79 Gy= Wenn PSA< 10; 10-19,9; >20 – 85% ; 66%; 33% 5 Jahre PSA – Rezidiv frei, Studien von Hanks et al. Die dreidimensionale Bestrahlungstechnik erlaubt eine Anpassung an die anatomischen Begebenheiten.
• Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) – Photonen Spezifische Software in Verbindung mit dem Betrahlungsgerät erlaubt ein Maximum an Dosis in der Prostata unter maximaler Schonung des umgebenden Gewebes ( Darm; Harnblase ) Dosis: 75,6-81 Gy, verbesserte Dosisverteilung; extrem aufwändig, IMRT jedoch überlegen gegenüber 3DCRT hinsichtlich Ergebnissen und Nebenwirkungen; gilt derzeit als Goldstandard bei der Strahlenbehandlung des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms
• Protonen Strahlentherapie ( PBRT ) Bei Protonen ist die Reichweite (Tiefe) der Bestrahlung präzise kontrollierbar. Vor dem Tumor ist die Bestrahlungsintensität niedriger, hinter dem Tumor bleibt der Patient so gut wie strahlungsfrei. Eine Anlage steht in der Dr. Rinecker Klinik in München.

Die Geräteleistungen und die Technik der heutigen Bestrahlungsmöglichkeiten sind deutlich besser geworden, die Ergebnisse sind vergleichbar den chirurgischen Ergebnissen. Die Therapieentscheidung ist nach wie vor fachspezifisch zu sehen: Urologen-OP, Strahlentherapeuten-Bestrahlung.

Brachytherapie:
permanente Seeds – Implantation mit Jod-125 oder Palladium-103; Zeitlich begrenzte Implantation unter Verwendung von Iridium-192 – auch hochdosierte ( HD )Brachytherapie genannt Bei der Brachytherapie wird eine hohe Strahlendosis in die Prostatakapsel implantiert. In den USA werden Brachytherapien wie Radikaloperationen durchgeführt.

Nebenwirkungen bei Bestrahlung: Erforderlich ist ein Sicherheitsraum/-rand rund um das Bestrahlungsareal, also die Prostata: Rund 1cm über den Kapselrand hinaus ist Strahlung vorhanden (Nebenwirkungen wie Irritationen, Entzündungen in Darm und Blase; auch Spätfolgen wie Inkontinenz!) IMRT ist überlegen gegenüber 3DCRT hinsichtl. Ergebnissen und Nebenwirkungen

Es folgen Darstellung von USA Daten u.a. von Dr. St. Strum, Dr. M. Dattoli oder Dr. J. Blasko (medizinischer Leiter, Seattle Prostate Institute) zu verschiedenen Studien bzw. Veröffentlichungen bzgl. Seedsbestrahlung im Vergleich zu anderen Therapie wie z.B. Radikaloperation. Dr. E zitiert Dr. M. Dattoli (Uro-Radiation Oncologist) Erst das lokale Problem lösen dann das systemische.

Dattoli: 66 Gy wie in BRD sind zu gering

Dr. Eichhorn: Rezidivbestrahlung ohne vorherige histologische Abklärung ist Blindbestrahlen.

Professor Bonkhoff bestätigt: Vor Bestrahlungen sollte eine histologische Absicherung eines Rezidivs erfolgen. Ins Blaue hinein zu bestrahlen, ohne zu wissen, was los ist, davon ist abzuraten.
und er ergänzt:
Nicht sinnvoll ist eine Bestrahlung bei Inkontinenz
und führt weiter aus
Die Strahlentherapie bei positiven Margins ist nur dann sinnvoll, wenn keine systemische Situation vorliegt

Prof. Bonkhoff Aktuelle Standards der Aufarbeitung und Befundung - Spektrum des PCa von klinisch unbedeutend bis hochaggressiv

Folgende Fragen stellt Prof. Bonkhoff in den Vordergrund:

Liegt ein Prostatakarzinom vor?
Ist eine Rebiopsie erforderlich?
Welche Konsequenzen ergeben sich aus einem positiven Stanzbefund?
Wie sieht die Prognose aus?

Nur 20% Prostatakarzinome würden nach Prof. Bonkhoff zu Lebzeiten des Patienten diagnostiziert, davon seien rd. 50% organbegrenzt und kurativ behandelbar die anderen nur noch palliativ, davon hätten 10% Fernmetastasen (M+) und weitere 10% positive Lymphknoten (N+). Für die anderen noch verbleibenden 50% sei das klinische Stadium T3 zu diagnostizieren. Die Diagnose des Prostatakarzinoms in einer Stanzbiopsie sei abhängig von der Treffsicherheit des Urologen, der Größe des Tumors, der Erfahrung des Pathologen (insbesondere von seiner Entscheidungssicherheit) und von der Qualität des zu begutachtenden Materials.

Häufige Fehlerursachen seien die verschiedenen Formen der Prostatitis, häufig granulomatöse Prostatitis oder glanduläre Hyperplasie.

Der Pathologe brauche für eine aussagekräftige Befundung, von der ja das weitere klinische Vorgehen, die Therapie, abhängig sei, Angaben wie PSA-Wert, Tastbefund, Ultraschallbefund und das Prostatavolumen.

Eine tumorfreie Stanzbiopsie führe zu folgenden Schlußfolgerungen: Entweder
- es wurde kein Nachweis von einem Tumor gefunden
- der Tumor wurde nicht getroffen (denn die Stanze enthält nur 0,2% des Prostatavolumens)
- der Tumor wurde vom Pathologen nicht erkannt
- es ist tatsächlich kein Tumor vorhanden

(Der PSA-Wert, der seine Ursache in einer Prostata-Hyperplasie hat kann wie folgt berechnet werden: Prostatavolumen x 0,006)

Ob als Folge einer tumorfreien Stanzbiopsie anschließend eine Rebiopsie durchgeführt wird, ist abhängig von der Klinik.

ASAP - Unklare Befunde/verdächtig aber nicht beweisend
Je weniger Tumordrüsen in der Stanzbiopsie erfasst werden, um so schwieriger ist die Begutachtung. Sechs bis acht Drüsen sind gefordert, wenngleich im Einzelfall eine Tumordrüse für eine sichere Diagnose ausreichend sein kann.
Die diagnostische Unsicherheit wird mit ASAP (atypical small acinar proliferation) bezeichnet. Da ist etwas verdächtig, aber es bleibt eine erhebliche diagnostische Unsicherheit. Es betrifft weniger als 5% der Fälle, in 30 bis 50% jedoch Tumornachweis durch eine Zweitbegutachtung oder Rebiopsie. Dennoch werden lt. Prof. Bonkhoff 40% der ASAP-Fälle nicht rebiopsiert.

Lt. Prof. Bonkhoff beruhen viele Fehldiagnosen auf einer schlechten Schnittqualität oder schlechter Vorbehandlung beim Fixieren.

Mit einem neuen Marker , EPCA ein Gen, können tumorfreie (vielleicht aber doch verdächtige) Stanzbiopsien auf das Vorliegen eines frühen PCa-Stadiums überprüft werden. Lt. Prof. Bonkhoff kann bei tumorfreien Stanzbiopsien eine Abklärung durch Tumormarker EPCA oder bei PIN bzw. bei ganz jungen Patienten durch AMACR erfolgen.

Risikoabschätzung - Die Bedeutung des Gleason Grading
Der Gleason Grad wird immer wichtiger hinsichtlich der Wahl von therapeutischen Optionen, für die Therapieentscheidung. Nahezu alle prognostisch wichtigen und für die Therapieentscheidung maßgeblichen Parameter bei PCa-Patienten orientieren sich am Gleason: präoperativer PSA-Wert, pT-Stadium und Tumorvolumen, Lymphknotenstatus, Ploidie, Angiogenese, Rezidiv- und Überlebensrate.

Es folgen nach einer Erläuterung zur Darstellung des Gleason in primären, sekundären (wenn größer 5%) und tertiären Grad und Ausführungen zu diagnostischen Kriterien des Primären Gleason Grades. Es brauche persönliche Erfahrung des Pathologen, um Gradingfehler oder Untergraduierungen zu vermeiden. Es sei z.B. schwierig zwischen GS 3 + 4 zu unterscheiden. Der GS sei kein Laborwert! Die Reproduzierbarkeit des GS würde so zwischen 36 und 78% liegen. Zu bedenken sei dabei die unterschiedlichen Erfahrungen von Allgemeinpathologen und den Uropathologen. Professor Bonkhoff berichtet von verschiedenen Gradingfehlern (Gleason 1+2=3 oder Gleason 4) und von nicht stadiengerechten Therapien als Folge von z.B. Untergraduierungen. Der Gleason Grad entscheide maßgeblich die Wahl der Therapie. Bei zu niedriger GS Graduierung können z.B. die Entscheidung für eine Brachytherapie falsch sein.

Beispiel GS 7: Gleason Grad 3+4(5%)=7 entspricht ungefähr GS 6 Wenn aber Gleason Grad 4(90%)+3 = 7 gegeben sei, entspräche das fast einem GS 8

Aus dieser Unsicherheit heraus sei es deshalb wichtig, bei GS 7 immer den prozentualen Anteil anzugeben

Im übrigen sei Gleason Grad 3 der niedrigste Gleason Grad, der in Stanzbiopsien verläßlich diagnostiziert werden könne.

Professor Bonkhoff: Wenn der Tumor metastasiert hat, dann verliert der Gleason seinen Aussagewert. Gleason bezieht sich auf den Zustand des Gewebes in der Prostata vor der Behandlung.

Der Befundbericht
Professor Bonkhoff: Sie sollten in Ihren Gruppen wissen, was in einem Befundbericht stehen sollte.

Professor Bonkhoff erläutert eine standardisierte Befundung eines Stanzbefundes. Die Befundung einer tumorfreien Prostatastanzbiopsie soll folgende Angaben enthalten:
- gutartige Störungen in der Prostata, die zu einer PSA-Erhöhung führen können
- wie Repräsentativ ist die Stanzbiopsie?
- kritische Bewertung inwieweit sich die klinischen Angaben bestätigen lassen oder nicht
- Empfehlung zur Rebiopsie

Bei Tumornachweis in der Prostatastanzbiopsie soll im befundbericht stehen:
- Tumorlokalisation (rechts, links, Apex, lateral, medial, basal)
- Tumorausdehnung in mm und % pro Stanze rechts, links und gesamt
- primärer, sekundärer und ggf. tertiärer Gleason Grad und Gleason Score pro Stanzbiopsie
- prozentuale Anteile der primären Gleason Grade 4 und 5
- Nachweis von Nervenscheideninvasionen (Lokalisation und Ausdehnung)
- Hinweise auf eine extraprostatische Tumorausdehnung (ja oder nein)
- gutartige Störungen in der Prostata, die zu einer PSA-Erhöhung führen können oder zu einem suspekten Tastbefund beitragen können
- kritische Bewertung inwieweit sich die klinischen Angaben bestätigen lassen oder nicht

Bedeutung der Tumorlokalisation
Es handelt sich um die anatomische Ausdehnung und Lage des Tumors. rechter/linker Lappen, Tumorbefall in der Samenblase und den Zusammenhang mit dem Gleason Grad, nämlich Gleason Grad global oder differenziert anzugeben für Apex, lateral, medial oder Basis.

Beispiel: Apex Gleason Grad 3+3 Lateral Gleason Grad 3+3 Medial Gleason Grad 3+3 Basis links Gleason Grad 4+4 Globaler Gleason Grad wäre in diesem Beispiel 3+4(20%)=7

Eine Samenblaseninfiltration liegt vor, wenn Tumorgewebe in die Samenblase eindringt; der wichtigste Risikofaktor für Lymphknoten- und Knochenmetastasen.

Potenzerhaltende Prostatektomie Nervenscheideninvasion
Die Furcht vor Impotenz schreckt viele Männer ab, die Vorsorge in Anspruch zu nehmen. Die nervenschonende Prostatektomie bietet eine Alternative. Wichtig seien: Kriterien, ob ein Patient nervenschonend operiert werden kann, Infos enthält der Bericht des Pathologen, nämlich: Tumorvolumen, der Gleason Score und der Nachweis von Nervenscheideninvasionen. Nervenscheideninvasion (NSI) bedeutet, Tumorgewebe ist in die Perineuralscheiden eingebrochen, um dort die Prostatakapsel zu durchbrechen.

Professor Bonkhoff zur NSI (Nervenscheideninvasion): Der Tumor benutzt einen Trick. Er wächst mit dem Nerv aus der Prostata heraus, denn er hat Probleme, die Kapsel zu überwinden.
Der Nachweis von NSI ist prognostisch bedeutsam
(zumeist aggressive Tumore)

Postoperatives Staging
Das ist die Aufarbeitung des (herausoperierten) Prostatektomiepräparates durch den Pathologen; liefert die wichtigsten Parameter für das weitere therapeutische Vorgehen und für die Prognose überhaupt. Das Problem dabei ist der sogenannte Sampling error (der biologisch relevante Tumorherd wird fehlerhaft aufgearbeitet.) Warum? OP-Präparat Beurteilung ist sehr arbeitsintensiv/aufwendig und sehr leicht fehlerhaft, wenn keine optimale sondern lediglich partielle (teilweise) Aufarbeitung erfolgt. Verfälschte Ergebnisse sind die Folge.

Kapselüberschreitendes Tumorwachstum Grading, Staging (TNM), Tumorvolumen und der Marginstatus sind wichtige Prognosefaktoren. Der Fachmann spricht von positiven Margins, wenn Tumorgewebe die Tuschemarkierten Ränder des (herausoperierten) Prostatektomiepräparates erreichen. Das bedeutet noch nicht ein kapselüberschreitendes Tumorwachstum, hat aber eine wichtige prognostische Bedeutung in Bezug auf ein PSA-Rezidiv.

Erst wenn Tumorzellen zwischen Fettgewebe nachgewiesen werden, ist das ein Beweis für kapselüberschreitendes Tumorwachstum. Wenn einzelne Tumoranteile die Organgrenze überschritten haben und sich im Weichgewebe ausdehnen, spricht man von fokaler Kapselpenetration.

Das Rezidiv- und Progressionsrisiko hängt nach Professor Bonkhoff entscheidend auch von Tiefe und Breite der Kapselinfiltration ab. Kriterien hierfür sind in der TNM-Klassifikation nicht berücksichtigt. Grundsätzlich werden drei Level unterschieden:
L0 = Der Tumor reicht nicht über das Drüsenfeld hinaus - gute Prognose
L1 = der Tumor erreicht nicht die Organkapsel - gute Prognose
L2 = der Tumor infiltriert die Organkapsel ohne sie zu durchbrechen - prognostisch schlechter
L3 = der Tumor infiltriert das extraprostatisches Fettgewebe
Beachte: unterscheide F=fokal (verhält sich wie L2) oder E=extensiv (eindeutig mit deutlich schlechterer Prognose)

Intraduktale Tumorausbreitung (IDPCa)
Dieser Begriff hat nicht mit der Entstehung eines Pca sondern mit der Ausbreitung eines high grade Karzinoms (hochmalignes Karzinom) zu tun. IDPca ist androgenresistent, überlebt eine Antiandrogenbehandlung

Der Unterschied HGPIN und IDPCa ist in Stanzbiopsien schwierig erkennbar. Bei Verdacht auf IDPCa Empfehlung zur Rebiopsie.

Professor Bonkhoff - Prognostische Marker Risikostratefizierung

Unterscheiden von 2 Markertypen:
- prognostische Marker geben Auskunft über Aggressivität und Rezidivrisiko
- prädikative Marker gegen Informationen über Erfolg einer bestimmten Therapie

Professor Bonkhoff: Tumormarker sollten Sie nie allein sehen, sondern immer im Zusammenhang

Einsatz von Markern ausgehend von der Therapieoption und von der Ausgangssituation:

MIB-1-Index markiert Tumorzellen, die gerade wachsen Marker ist eingesetzbar bei watchfull waiting, nach radikaler OP, nach externer Bestrahlung Wenn z.B. MIB-1-Index größer 10% besteht das Risiko einer Strahlenresistenz Wenn GS3+3=6 und MIB-1-Index größer 20% (Wachstumsrate) ist das ein Hinweis auf einen highgrade Tumor

Der Zellzyklusinhibitor p27 ist ein Marker für das Entstehen von Rezidiven, er verhindert Wachstum von Tumorzellen Wenn p27 unter 50% in der Stanze, dann 2,5x erhöhtes Risiko auf Rezidiv nach radikaler OP

BCL2 verhindert den Zelltod ist ein unabhängiger Marker, deutet auf eine mögliche Strahlenresistenz hin. wenn BCL2 erhöht, dann bei Bestrahlung hohe Strahlendosen erforderlich wenn BCL2 erhöht, dann ergänzende Maßnahmen wie z.B. Taxane(unterdrücken BCL2)

p53 ein Oncogen p53 Aktivität nach radikaler OP spricht für Mutation des Androgenrezeptors, also für einen aggressiven Tumor; nach Bestrahlung und Androgenentzug ist p53 ein Risikomarker für Fernmetastasen

FAS ein Enzym im Fettsäure-Stoffwechsel Marker für das pT Stadium in Biopsien (je höher FAS um so höher das pT Stadium) nach radikaler OP ist FAS ein Marker für Androgenresistenz wird inhibiert (gehemmt) durch Orlistat (ein Fettzügler)

AMACR ein Enzym im Fettsäure-Stoffwechsel Marker für PSA Rezidiv nach radikaler OP ungünstig, wenn der Marker nicht vorhanden ist bei watchfull waiting besteht bei Fehlen des AMACR +hohem GS ein 18 faches PSA-Rezidiv-Risiko

Thymosin beta-15 spielt bei Invasionen von Tumor eine Rolle, Risikofaktor für Konchenmetastasen bei organbegrenztem PCa bei hohen Werten entwickeln 62% der Patienten Knochenmetastasen bei niedrigen Werten (unter 13%) keine Knochenmetastasen und 5 Jahre Rezidivfreiheit

Molekulare Marker des PCa 26.00 menschl. Gene können untersucht werden davon 2 Gene, die bei Prostatakarzinom mit dem Krankheitsverlauf im Zusammenhang stehen.

- MUC-1 Das Vorhandensein gibt Hinweis auf aggressiven Verlauf
- AZGP-1 Vorhandensein deutet auf eine eher günstigere Prognose hin.

DNA Ploidie
DNA-Gehalt von Tumorzellen
diploid = androgenabhängig, androgensensibel entwickeln weniger schnell eine Androgenresistent als peri- oder teraploide Tumore.
tetraploid = androgensensibel, entwickeln aber schneller eine Androgenresistenz
aneuploid = aggressive Tumorerkrankung, extraprostatischer Ausdehnung, Lymphknotenmetastasen, Strahlenresistenz und Androgenresistenz
DNA Ploidie muß nach Professor Bonkhoff kritisch betrachtet werden, da HGPIN aneuploide sei und zwischen HGPIN und einem PCa so gut wie nicht unterschieden werden kann. Zitat Professor Bonkhoff: DNA Ploidie hat einen prognostischen Wert, ist aber nicht allein entscheidend.

Marker der Androgen-Resistenz Professor Bonkhoff einleitend:
Die Orchieektomie ist nicht vergleichbar mit moderner Androgenbehandlung.
Eines der größten Probleme in der Behandlung des Pca ist nach Professor Bonkhoff nach wie vor die Entstehung der Androgenresistenz, diese sei ein komplizierter Prozess. Genamplifikation (Androgenrezeptor liegt in mehrfacher Kopie vor) führt zu einem übersensibilisierten, hochregulierten Androgenrezeptor, der selbst geringste Mengen (trotz Androgenblockade) noch vorhandener Androgene für sein Wachstum nutzen kann. Prof. Bonkhoff: Dann müssen die Androgene weg! (Anmerkung: Totale Androgenblockade)

neuroendokrine Differenzierung ist ein Marker für die Androgenresistenz. 10% aller Pca zeigen eine neuroendokrine Differenzierung. Professor Bonkhoff: Das wird nicht diagnostiziert.
Chromogranin-A-positive Zellen haben keinen Androgenrezeptor (AR) und sind androgeninsensitiv und therapierefraktär. Neuroendrokrine Zellen sind in der G0 Phase, sie erleiden keinen programmierten Zelltod, sie sind unsterblich, nicht bestrahlbar, also nicht therapierbar. Neuroendokrine Zellen bilden neuroendokrine Hormone, die die angrenzenden Tumorzellen mitogenisieren (zur Zellteilung anregen) (Bombesin) Der Nachweis von neuroendokriner Differenzierung erfolgt durch Bestimmung von Chromatin-A- und NSE-Serumwerten. Sollte durchgeführt werden vor einer Bestrahlung oder einer Hormonbehandlung.

PSA und PAP je weniger PSA und je mehr PAP desto aggressiver ist der Tumor

Androgeninsensitive PCa
Professor Bonkhoff stellt voran: Wenn dem PCa Androgen entzogen wird, bedient er sich der Östrogene.
Bei Tumorprogression nutzen die Tumorzellen über den Östrogenrezeptor ER-alpha Östrogene für ihr Wachstum. Der Östrogenrezeptor ER-beta hat Studien zufolge eher vorbeugende Wirkung. In der Diskussion der Fachleute wurde erörtert, ob ein gestagenes Medikament einem progredienten Patienten der z.B. hormonrefraktär nach Chemoist, noch einen Profit bringt. (Die Kosten, so wurde geschätzt, könnten für eine solche Therapie, bei monatlich 1000 Euro liegen.)

Dr. Eichhorn Varianten der androgenen Entzugstherapie
Schlagworte/Schwerpunktsätze:

Dr. Eichhorn: Es gibt genug Belege dafür, dass die Dreifache HB besser ist als die Zweifache und die wiederum besser ist als die Einfache HB. Und Dr. Strum ist der Meinung, besser als die ADT3 sei die ADT4, das ist eine ADT3 plus einem Prolaktinhemmer z.B. Dostinex.

Dr. Eichhorn: Bei einer Monotherapie mit einem Androgen bleibt Testosteron hoch, die Patienten fühlen sich besser.

Wichtig sei allerdings, der Testosteronwert müsse regelmäßig (alle drei Monate) kontrolliert werden. Je niedriger der Testosteronwert sei, desto mehr PCa-Zellen würden absterben.

DHT wird mit Proscar abgesenkt

Vorteil und einziger Pluspunkt von Abarelix sei das Ausbleiben vom Flare-up-Phänomen.

Dr. Eichhorn zu Nebenwirkungen bei ADT: Je jünger Patienten sind, die mit einer ADT behandelt werden, um so unangenehmere und häufigere Nebenwirkungen haben sie.

Im übrigen würde nicht Jeder jede Nebenwirkung erleiden.

Die komplette Hormonblockade besteht aus LHRH+Antiandrogen Die 3-fache Hormonblockade besteht aus LHRH-+Antiandrogen+Finansterid

intermittierende ADT Dr. Eichhorn zur intermittierenden Hormonblockade: Die intermittierende ADT schadet nicht, die Lebensqualität der Patienten steigt in den Zykluspausen.

Anzustreben sei nach Strum ein PSA-Nadir (Tiefstwert) von 0,05 ng/ml, dann in der „Off-Phase“ zuwarten bis PSA ungefähr bis 2,5 ng/ml unter Proscar angestiegen ist, dann erst neuen Zyklus beginnen. Leibowitz gibt dazu keine Grenzwerte an. Ein Warten auf das Leibowitzplateau könne bei einem aggressivem Pca problematisch sein.

Therapiepause bei der intermittierenden ADT: Unter Proscar verlängere sich die Zykluspause

OA PD Dr. R. Paul Klinikum Rechts der Isar in München Chemotherapie des Prostatakarzinoms

Die Chemotherapie des Prostatakarzinoms steht bei Onkologen wie auch bei Urologen hinten an, da nur eine kleine Entität (Menge/Gruppe) Die heute üblichen und zugelassenen Substanzen seien
- Mitoxantron
- Estramustin
- Docetaxel

Mitoxantron - 12 mg/m² 3-wöchentlich und Prednisolon 10mg tägl. sei eine heute noch übliche Dosierung. (Anmerkung zu m²: Die Dosismenge bemisst sich nach der Körperoberfläche, ein Mann hat etwa 2m² Körperoberfläche)

Der Erfolg einer Chemotherapie (der Indikator für Erfolg) sei:
- eine messbare Lebensverlängerung oder
- ein PSA Abfall auf mehr als 50% des Ausgangswertes
Letzteres wiederum gibt Hinweise auf mögliche Lebensverlängerung

Die alleinige Gabe von Prednisolon verlängere nicht das Leben. Mit Kortison behandeln geht nur ein paar Monate, nicht länger

Es werden verschiedene Studien und die Wirkung einzelner Chemotherapeutika bzw. Kombinationen davon vorgestellt, ebenso verschiedene Behandlungsprotokolle (Beer, Figg, Kolodziej).

Docetaxel habe eine gute Wirksamkeit bei PCa und sei dem Mitoxantron überlegen:
- akzeptables Nebenwirkungsprofil - verlängertes Überleben von durchschnittlich 16,5 auf 18,9 Monate
- reduziere die Mortalität um 24%
- verbessere die Schmerzreduktion (Knochenschmerzen, so Dr. Paul, zählen zu den stärksten Schmerzen)
- verbesserte die Lebensqualität

Wenn ein Medikament bei Chemotherapie gebraucht würde, sollte nach Meinung von Dr. Paul Docetaxel an erster Stelle stehen, ob mit wöchentlicher oder 3 wöchentlicher Gabe oder im Einzelfall intermittierend (siehe Prof. Miller) ob mit 6 Infusionen oder 10 Infusionen /Zyklen das sei individuell unterschiedlich. Die LHRH Spritze (Zoladex) läuft während Chemo weiter.

Neue chemotherapeutische Substanzen:
Es besteht seitens der Patienten immer der Wunsch nach neuesten Medikamenten Die Evidence based medicine ist Maßstab für den Einsatz neuer Substanzen.
Ausnahme:
Neue Substanzen sonst nur innerhalb von studien, allenfalls im ganz besonderen Einzelfall könne individuell gehandelt werden

Estramustin sei allein wenig einsetzbar, eher in Verbindung mit anderen Medikamenten Estramustin habe viele Nebenwirkungen insbesondere im kardiovaskulären Bereich.

Carboplatin
Cisplatin hat geringe therapeutische Wirkung bei PCa Carboplatin hat weniger Nebenwirkungen gegenüber Cisplatin, ist veräglicher. Platine werden nicht als Einzelsubstanz verwendet, sondern zumeist als Kombinationssubstanz mit Estramustinphosphat oder Docetaxel oder Docetaxel+Estramustinphosphat

Satraplatin
Neu, ein Zweitlinientherapeutikum, für Patienten., die schon eine Chemotgherapie hatten.

Epothilone
ähnlich den Taxanen folgen therapeutisch den Taxanen nach wenn diese wirkungslos/resistent gegen Pca nach einer Docetaxelbehandlung sind

Zeitpunkt der Chemo, wann?
Dr. Paul entwickelt ein Zeit-/Therapiemodell:
- lokales Stadium - lokale Therapie
- metastasiertes Stadium etwa 2 Jahre eine Domäne der Antiandrogene
- das hormonrefraktäre Stadium die Domäne der Chemotherapie ungefähr/durchschnittlich 18 Monate

Dr. Paul zum durchschnittlichen Überleben bei Chemotherapie: Wir haben Patienten, denen wir schon 35 Zyklen verabreicht haben und die damit schon 4 Jahre überlebt haben, daneben aber auch Patienten, die sprechen auf nichts an und die versterben nach 4 bis 6 Monaten.

Nochmals Dr. Paul: Taxane vor der Androgenbehandlung machen resistent gegen ADT; die simultane Gabe von Antiandrogenen und Chemotherapie bringt jedoch einen Überlebensvorteil. Allerding: Diese Erkenntniikse basieren bisher alle auf dem Mausmodell.

Diskutiert würde z.Zt. die neoadjuvante Chemotherapie zur Verbesserung der Prognose und Verkleinerung des Tumors und die adjuvante Chemotherapie Man könnte meinen, so Dr. Paul, die Onkologen würden nach einer Chemotherapie suchen, die die Operation überflüssig macht.

Das Klinikum Rechts der Isar in München macht die neoadjuvante Chemotherapie Therapie-Schema: 3 Monate max Androgenblockade +3 Zyklen Docetaxel

Bei der adjuvanten Chemotherapie könne es noch Jahre dauern, bis verwertbare Ergebnisse aus Studien vorliegen würden. In den nächsten Jahren würden hunderte von Produkten auf den Markt kommen. Die Auswertung wird Jahrzehnte in Anspruch nehmen.

Zukunft:
Es fehlen zielgerichtete Substanzen Iressa und andere Produkte hätten bisher keine bewiesene Wirksamkeit

Die Genforschung wird individualisierte Therapien ermöglichen

Dr. Paul: Es gibt bei der Chemotherapie des Pca bisher keinen Chemosensitivitätstest, der uns sagt, was bei wem wirkt oder nicht wirkt. Nur 45% der Patienten reagieren auf Docetaxel.

Bielefeld, 14. November 2005/Korrektur 17.11.2005
Wolfhard D. Frost



Zurück