Wolfhard Frost · Bessemerweg 13 · 33611 Bielefeld
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PSA Selbsthilfegruppe Prostatakrebs Bielefeld

suspekte Prostata

02.7.2007

zunächst etwas ganz Praktisches:
Sollte bei einer rektalen Untersuchung eine suspekte Prostata getastet werden, werden zur weiteren Abklärung folgende Untersuchungen veranlaßt:

PSA (Bestimmung des prostataspezifischen Antigens im Blut,
bei PSA-Werten ab 3,0 ng/ml (erhöhter Wert war früher 4,0) Biopsie der Prostata (Gewebeentnahme)
Untersuchungen der Harnwege durch Ultraschall oder Röntgen
Computertomographie des Abdomens und kleinen Beckens Knochenszintigraphie

Und jetzt einige grundsätzliche Bemerkungen:

aus einem Vortrag von Progf. Bonkhoff auf dem BPS-Seminar für Selbsthilfegruppenleiter 2005 in Bad Reichenhall:

Folgende Fragen stellt Prof. Bonkhoff in den Vordergrund:

Liegt ein Prostatakarzinom vor?
Ist eine Rebiopsie erforderlich?
Welche Konsequenzen ergeben sich aus einem positiven Stanzbefund?
Wie sieht die Prognose aus?

Nur 20% Prostatakarzinome würden nach Prof. Bonkhoff zu Lebzeiten des Patienten diagnostiziert, davon seien rd. 50% organbegrenzt und kurativ behandelbar die anderen nur noch palliativ, davon hätten 10% Fernmetastasen (M+) und weitere 10% positive Lymphknoten (N+). Für die anderen noch verbleibenden 50% sei das klinische Stadium T3 zu diagnostizieren. Die Diagnose des Prostatakarzinoms in einer Stanzbiopsie sei abhängig von der Treffsicherheit des Urologen, der Größe des Tumors, der Erfahrung des Pathologen (insbesondere von seiner Entscheidungssicherheit) und von der Qualität des zu begutachtenden Materials.

Häufige Fehlerursachen seien die verschiedenen Formen der Prostatitis, häufig granulomatöse Prostatitis oder glanduläre Hyperplasie.

Der Pathologe brauche für eine aussagekräftige Befundung, von der ja das weitere klinische Vorgehen, die Therapie, abhängig sei, Angaben wie PSA-Wert, Tastbefund, Ultraschallbefund und das Prostatavolumen.

Eine tumorfreie Stanzbiopsie führe zu folgenden Schlußfolgerungen:
Entweder
- es wurde kein Nachweis von einem Tumor gefunden
- der Tumor wurde nicht getroffen (denn die Stanze enthält nur 0,2% des Prostatavolumens)
- der Tumor wurde vom Pathologen nicht erkannt
- es ist tatsächlich kein Tumor vorhanden

(Der PSA-Wert, der seine Ursache in einer Prostata-Hyperplasie hat kann wie folgt berechnet werden: Prostatavolumen x 0,006)

Ob als Folge einer tumorfreien Stanzbiopsie anschließend eine Rebiopsie durchgeführt wird, ist abhängig von der Klinik.

ASAP - Unklare Befunde/verdächtig aber nicht beweisend

Je weniger Tumordrüsen in der Stanzbiopsie erfasst werden, um so schwieriger ist die Begutachtung. Sechs bis acht Drüsen sind gefordert, wenngleich im Einzelfall eine Tumordrüse für eine sichere Diagnose ausreichend sein kann.

Die diagnostische Unsicherheit wird mit ASAP (atypical small acinar proliferation) bezeichnet. Da ist etwas verdächtig, aber es bleibt eine erhebliche diagnostische Unsicherheit. Es betrifft weniger als 5% der Fälle, in 30 bis 50% jedoch Tumornachweis durch eine Zweitbegutachtung oder Rebiopsie. Dennoch werden lt. Prof. Bonkhoff 40% der ASAP-Fälle nicht rebiopsiert.

Lt. Prof. Bonkhoff beruhen viele Fehldiagnosen auf einer schlechten Schnittqualität oder schlechter Vorbehandlung beim Fixieren.

Mit einem neuen Marker , EPCA ein Gen, können tumorfreie (vielleicht aber doch verdächtige) Stanzbiopsien auf das Vorliegen eines frühen PCa-Stadiums überprüft werden. Lt. Prof. Bonkhoff kann bei tumorfreien Stanzbiopsien eine Abklärung durch Tumormarker EPCA oder bei PIN bzw. bei ganz jungen Patienten durch AMACR erfolgen.

Risikoabschätzung - Die Bedeutung des Gleason Grading

Der Gleason Grad wird immer wichtiger hinsichtlich der Wahl von therapeutischen Optionen, für die Therapieentscheidung. Nahezu alle prognostisch wichtigen und für die Therapieentscheidung maßgeblichen Parameter bei PCa-Patienten orientieren sich am Gleason: präoperativer PSA-Wert, pT-Stadium und Tumorvolumen, Lymphknotenstatus, Ploidie, Angiogenese, Rezidiv- und Überlebensrate.

Es folgen nach einer Erläuterung zur Darstellung des Gleason in primären, sekundären (wenn größer 5%) und tertiären Grad und Ausführungen zu diagnostischen Kriterien des Primären Gleason Grades. Es brauche persönliche Erfahrung des Pathologen, um Gradingfehler oder Untergraduierungen zu vermeiden. Es sei z.B. schwierig zwischen GS 3 + 4 zu unterscheiden. Der GS sei kein Laborwert! Die Reproduzierbarkeit des GS würde so zwischen 36 und 78% liegen. Zu bedenken sei dabei die unterschiedlichen Erfahrungen von Allgemeinpathologen und den Uropathologen. Professor Bonkhoff berichtet von verschiedenen Gradingfehlern (Gleason 1+2=3 oder Gleason 4) und von nicht stadiengerechten Therapien als Folge von z.B. Untergraduierungen. Der Gleason Grad entscheide maßgeblich die Wahl der Therapie. Bei zu niedriger GS Graduierung können z.B. die Entscheidung für eine Brachytherapie falsch sein.

Beispiel GS 7: Gleason Grad 3+4(5%)=7 entspricht ungefähr GS 6 Wenn aber Gleason Grad 4(90%)+3 = 7 gegeben sei, entspräche das fast einem GS 8

Aus dieser Unsicherheit heraus sei es deshalb wichtig, bei GS 7 immer den prozentualen Anteil anzugeben

Im übrigen sei Gleason Grad 3 der niedrigste Gleason Grad, der in Stanzbiopsien verläßlich diagnostiziert werden könne.

Professor Bonkhoff: Wenn der Tumor metastasiert hat, dann verliert der Gleason seinen Aussagewert. Gleason bezieht sich auf den Zustand des Gewebes in der Prostata vor der Behandlung.

Der Befundbericht

Professor Bonkhoff: Sie sollten in Ihren Gruppen wissen, was in einem Befundbericht stehen sollte.

Professor Bonkhoff erläutert eine standardisierte Befundung eines Stanzbefundes. Die Befundung einer tumorfreien Prostatastanzbiopsie soll folgende Angaben enthalten:
- gutartige Störungen in der Prostata, die zu einer PSA-Erhöhung führen können
- wie Repräsentativ ist die Stanzbiopsie?
- kritische Bewertung inwieweit sich die klinischen Angaben bestätigen lassen oder nicht
- Empfehlung zur Rebiopsie

Bei Tumornachweis in der Prostatastanzbiopsie soll im befundbericht stehen:
- Tumorlokalisation (rechts, links, Apex, lateral, medial, basal)
- Tumorausdehnung in mm und % pro Stanze rechts, links und gesamt
- primärer, sekundärer und ggf. tertiärer Gleason Grad und Gleason Score pro Stanzbiopsie
- prozentuale Anteile der primären Gleason Grade 4 und 5
- Nachweis von Nervenscheideninvasionen (Lokalisation und Ausdehnung)
- Hinweise auf eine extraprostatische Tumorausdehnung (ja oder nein)
- gutartige Störungen in der Prostata, die zu einer PSA-Erhöhung führen können oder zu einem suspekten Tastbefund beitragen können
- kritische Bewertung inwieweit sich die klinischen Angaben bestätigen lassen oder nicht

Bedeutung der Tumorlokalisation
Es handelt sich um die anatomische Ausdehnung und Lage des Tumors. rechter/linker Lappen, Tumorbefall in der Samenblase und den Zusammenhang mit dem Gleason Grad, nämlich Gleason Grad global oder differenziert anzugeben für Apex, lateral, medial oder Basis.

Beispiel: Apex Gleason Grad 3+3 Lateral Gleason Grad 3+3 Medial Gleason Grad 3+3 Basis links Gleason Grad 4+4 Globaler Gleason Grad wäre in diesem Beispiel 3+4(20%)=7

Eine Samenblaseninfiltration liegt vor, wenn Tumorgewebe in die Samenblase eindringt; der wichtigste Risikofaktor für Lymphknoten- und Knochenmetastasen.

Potenzerhaltende Prostatektomie Nervenscheideninvasion

Die Furcht vor Impotenz schreckt viele Männer ab, die Vorsorge in Anspruch zu nehmen. Die nervenschonende Prostatektomie bietet eine Alternative. Wichtig seien: Kriterien, ob ein Patient nervenschonend operiert werden kann, Infos enthält der Bericht des Pathologen, nämlich: Tumorvolumen, der Gleason Score und der Nachweis von Nervenscheideninvasionen. Nervenscheideninvasion (NSI) bedeutet, Tumorgewebe ist in die Perineuralscheiden eingebrochen, um dort die Prostatakapsel zu durchbrechen.

Professor Bonkhoff zur NSI (Nervenscheideninvasion):
Der Tumor benutzt einen Trick. Er wächst mit dem Nerv aus der Prostata heraus, denn er hat Probleme, die Kapsel zu überwinden. Der Nachweis von NSI ist prognostisch bedeutsam (zumeist aggressive Tumore)

Postoperatives Staging

Das ist die Aufarbeitung des (herausoperierten) Prostatektomiepräparates durch den Pathologen; liefert die wichtigsten Parameter für das weitere therapeutische Vorgehen und für die Prognose überhaupt. Das Problem dabei ist der sogenannte Sampling error (der biologisch relevante Tumorherd wird fehlerhaft aufgearbeitet.) Warum? OP-Präparat Beurteilung ist sehr arbeitsintensiv/aufwendig und sehr leicht fehlerhaft, wenn keine optimale sondern lediglich partielle (teilweise) Aufarbeitung erfolgt. Verfälschte Ergebnisse sind die Folge.

Kapselüberschreitendes Tumorwachstum Grading, Staging (TNM), Tumorvolumen und der Marginstatus sind wichtige Prognosefaktoren. Der Fachmann spricht von positiven Margins, wenn Tumorgewebe die Tuschemarkierten Ränder des (herausoperierten) Prostatektomiepräparates erreichen. Das bedeutet noch nicht ein kapselüberschreitendes Tumorwachstum, hat aber eine wichtige prognostische Bedeutung in Bezug auf ein PSA-Rezidiv.

Erst wenn Tumorzellen zwischen Fettgewebe nachgewiesen werden, ist das ein Beweis für kapselüberschreitendes Tumorwachstum. Wenn einzelne Tumoranteile die Organgrenze überschritten haben und sich im Weichgewebe ausdehnen, spricht man von fokaler Kapselpenetration.

Das Rezidiv- und Progressionsrisiko hängt nach Professor Bonkhoff entscheidend auch von Tiefe und Breite der Kapselinfiltration ab. Kriterien hierfür sind in der TNM-Klassifikation nicht berücksichtigt. Grundsätzlich werden drei Level unterschieden:

L0 = Der Tumor reicht nicht über das Drüsenfeld hinaus - gute Prognose
L1 = der Tumor erreicht nicht die Organkapsel - gute Prognose
L2 = der Tumor infiltriert die Organkapsel ohne sie zu durchbrechen - prognostisch schlechter
L3 = der Tumor infiltriert das extraprostatisches Fettgewebe
Beachte: unterscheide F=fokal (verhält sich wie L2) oder E=extensiv (eindeutig mit deutlich schlechterer Prognose)

Intraduktale Tumorausbreitung (IDPCa)
Dieser Begriff hat nicht mit der Entstehung eines Pca sondern mit der Ausbreitung eines high grade Karzinoms (hochmalignes Karzinom) zu tun. IDPca ist androgenresistent, überlebt eine Antiandrogenbehandlung

Der Unterschied HGPIN und IDPCa ist in Stanzbiopsien schwierig erkennbar. Bei Verdacht auf IDPCa Empfehlung zur Rebiopsie

Juli 2007


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