Wolfhard Frost · Bessemerweg 13 · 33611 Bielefeld
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PSA Selbsthilfegruppe Prostatakrebs Bielefeld

da Vinci

07.11.2009

Beim Da Vinci-Robotersystem sitzt der Operateur an einem Computer-Arbeitsplatz. Von dort aus steuert er mit seinen Händen und Beinen mit speziellen Instrumenten ausgestattete Sonden, die über kleine Schnitte in das Innere des Körpers eingebracht werden. Der Operateur verfolgt den Eingriff am Bildschirm bei zwölffach vergrößerter Darstellung. Zusätzlich werden bei dieser Operation konventionelle Instrumente von ein bis zwei Assistenzen in das Innere des Körpers eingeführt, um den Operateur zu unterstützen.

Ergänzung:
Das Operationsfeld wird in 20- bis 30-facher Vergrößerung gezeigt. Die Hände des Chirurgen ruhen unterhalb des Monitors und handhaben die Instrumente mit der gleichen Flexibilität wie bei der offenen Chirurgie. Besser noch: Die Übersetzung der Bewegungen von der Konsole auf die Instrumente ist zitterfrei und kann individuell eingestellt werden. Beispiel: Dreht der Chirurg seine Hand um zehn Zentimeter, bewegen sich die Instrumente nur um einen Zentimeter. Auf diese Weise kann der Chirurg wesentlich exakter arbeiten und selbst feinste Nähte komplikationslos anbringen.

Überflüssig wird der Chirurg durch den Roboter nicht. Ganz im Gegenteil: Er sitzt zwar entfernt vom Patienten, überlässt dem System aber zu keiner Zeit die Kontrolle über die Operation. Der Roboter unterstützt den Chirurgen und verhilft ihm zu mehr Präzision. Die Entscheidung, welcher Schritt als nächstes erfolgt, liegt immer ausschließlich beim Chirurgen.

Es gibt Fachleute die sehen keinen Vorteil in der Roboter-OP-Technik gegenüber den herkömmlichen Methoden. Ein urologischer/radiologischer Experte sagt jüngst zu dem Thema:

"Ich bin der Überzeugung, dass DaVinci nur eine Maschine ist, die unerfarenen Operateuren einen schnelleren und einfacheren Einstieg in die Radikaloperation ermöglicht. Die Ergebnisse aus den USA zeigen, dass DaVinci nicht besser ist als andere OP-Techniken. Dort kaufen jedoch fast alle Kliniken diese Maschine, weil es sich als Marketing-Nachteil herausgestellt hat, wenn man diese Maschine nicht hat. Die gesetzliche KK zahlt lediglich die Radikaloperation, die Mehrkosten, die durch die Maschine entstehen, muss die Klinik entweder selbst tragen oder vom Patienten verlangen."

Andere Stimmen: Der Roboter lasse sich jedoch gut für Marketingszwecke einsetzen (Privatpatienten!). Ausserdem sei er ein interessantes Spielzeug für Ärzte(!), wenn auch mit unsgefähr 1 Mio Euro ein teures Spielgerät.

Dezember 2005

Meine persönliche Anmerkung: So kann man das nicht stehen lassen.
1. Jedes Gerät neuester Bauart wird in jedem Krankenhaus als besondere Errungenschaft der Presse und dem staunenden Publikum vorgestellt. Warum? Wegen der Auslastung - also Marketing ist überall.
2. Ein Speilzeug für Ärzte im Millionenbereich - da müssen die Kämmerer in den Kommunen ja alle die Socken über den Kopf gezogen haben und das Gehirn bei Pförtner abgegeben haben. Das ist weder ein ernsthaftes noch ein vertretbares Argument - möglicherweise purer Neid.
3. Mir ist bisher nur ein Krankenhaus in Deutschland bekannt, das Mehrkosten für da-Vinci dem Patienten anlastet. Ich halte diese Abrechnungsklimmzüge für bedenklich, wird doch ein Teil der Kassenpatienten von da-Vinci auf diese Art ausgeschlossen, obwohl die Krankenkasse ja zahlt, wenn auch nur den "normalen" OP-Satz.

Ergänzung:
Millimeterarbeit im Kampf gegen den Prostatakrebs

WDF - 08.12.2007 - Wir waren live dabei. Direkt im Operationssaal konnten wir, zwei Selbsthilfegruppenleiter aus Rheine und Bielefeld, eine der wohl modernsten minimal-invasiven Operationsmethoden zur Behandlung des Prostatakarzinoms beobachten, das da-Vinci®-System, eine roboter-assistierte Weiterentwicklung der konventionellen Laparoskopie. Bei diesem Operationsverfahren werden die laparoskopischen Vorteile mit den Vorteilen der offenen Schnittoperation kombiniert.

Im Vergleich zur konventionellen Laparoskopie mit 2D-Sichtverhältnissen bietet der ´da Vinci Op-Roboter’ dem Operateur die Vorteile einer dreidimensionalen Sicht des Operationsgebietes, fast wie bei der offenen Operation, und dazu durch die 360 Grad beweglichen Instrumente eine höhere Präzision.

Die Anlage besteht aus zwei wesentlichen Komponenten: der Steuerkonsole und einer Säule mit Roboterarmen. Der Chirurg sitzt etwa drei Meter vom Operationstisch entfernt an der Steuerkonsole. Mit zwei Bedienelementen für die Finger steuert er hiermit millimetergenau die Instrumente an den Roboterarmen, über die die eigentliche Operation am Patienten erfolgt. Die Roboterinstrumente werden über kleine ca. 0,5 - ein Zentimeter kleine Schnitte in den Körper des Patienten eingebracht.

Eine Kamera liefert ein hochauflösendes 3-D Videobild des Operationsfelds in 20- bis 30-facher Vergrößerung an den Operateur, der mit einer Zange am linken und einer Schere am rechten Arm absolut präzise arbeiten kann. Warum? Einerseits die Erfahrung des Chirurgen, andererseits die besonders fein abgestufte Gerätetechnik. Die Übersetzung der Bewegungen von der Konsole auf die Instrumente ist nicht nur zitterfrei, sie kann individuell eingestellt werden. Beispiel: Dreht der Chirurg seine Hand um drei Zentimeter, bewegen sich die Instrumente nur um drei Millimeter. Auf diese Weise kann der Chirurg wesentlich exakter arbeiten und - wir konnten uns davon überzeugen- selbst feinste Nähte komplikationslos anbringen. Auf diese Weise können laut Dr. Witt schwer zugängliche Stellen optimal erreicht werden.

Ein zweiter Arzt assistiert und hält eine andere Zange und einen Sauger. Die Anästhesistin hat ihren Beobachtungsplatz von der Konsole aus gesehen hinter dem Patienten jedoch im seitlichen Blickfeld des Operateurs. Über Bildschirme kann das gesamte Operationsteam den Eingriff mitverfolgen. Gleichzeitig wird mit einem DVD-Rekorder die gesamte OP für Lern- und Dokumentationszwecke mitgeschnitten.

Das Wort ’Roboter’ ist hier schon ein wenig irreführend, weil der Patient glauben könnte, er werde von einem Roboter operiert. In der Tat ist der Roboter aber nur ein Hilfsmittel. Denn überflüssig wird der Chirurg durch den Roboter nicht. Ganz im Gegenteil: Er sitzt zwar entfernt vom Patienten, überlässt dem System - wie wir gut beobachten konnten - aber zu keiner Zeit die Kontrolle über die Operation. Der Roboter unterstützt den Chirurgen und verhilft ihm zu mehr Präzision. Die Entscheidung, welcher Schritt als nächstes erfolgt, liegt immer ausschließlich beim Chirurgen. Das System selbst tut zu keiner Zeit selbstständig etwas.

Dass wir ihm dabei über die Schulter sehen konnten, spielte für den erfahrenen Chefarzt PD Dr. Jörn Witt aus dem Prostatazentrum Nordwest im Krankenhaus Gronau keine Rolle "Ich konzentriere mich auf meine Arbeit, wie ich sie täglich mit meinem Team durchführe. Und ich möchte durch diese Live-Operation Ihnen, den Selbsthilfegruppen, Gelegenheit zur Information über dieses System geben, die Operationstechnik präsentieren", und fügt hinzu "Da wir häufig Gäste haben ist für unser Team eine Operation unter den Augen von Zuschauern keine besondere Situation."

Den problemlosen Umgang mit diesem System erlernt der Operateur nach den Worten von Dr. Witt recht schnell: "Im Vergleich zu der Lernkurve bei der konventionellen laparoskopischen Prostatektomie mit rd. 100 Eingriffen kommt man hier mit 20 Operationen aus."

Gut beobachtbar waren für uns medizinische Laien die besonders vorsichtigen Bewegungen der Instrumente z.B. beim Ablösen und Beiseiteschieben des neurovaskulären Bündels, das Entnehmen von Operationsgut für einen Schnellschnitt beim Pathologen einschließlich dem anschließenden unvermeidbaren Wartens auf dessen Ergebnis oder die faszinierende Beweglichkeit der Roboterarme bei der Näh- und Knotentechnik an der Anastomose und auch wie durch Auffüllen der Blase mit Flüssigkeit die Dichtheit der Anastomose getestet wurde. Und mit einem Endobag, einem Bergesack, wird dann das Operationsgut herausgeholt, nachdem die Öffnung eines Trokars etwas aufgeweitet wurde. Die Präzision, wie das alles ablief, beeindruckte uns.

Dr. Witt: "Dem Patienten bleibt mit dem Einsatz des OP-Roboters eine Öffnung der Bauchhöhle erspart, der Heilungsprozess verläuft schneller und ist mit weniger Schmerzen verbunden. Der Blutverlust mit durchschnittlich 300ml ist nur noch gering. Die Erholungszeit der Patienten ist deshalb kürzer." und fügt noch an: "Diesem Roboter-Assistierten-System gehört die Zukunft."

Uns erschien die Robotertechnik überzeugend. Unsicher waren wir nur: Ist das nun seelenlose Informations- und Kommunikationstechnologie oder Medizintechnik? Aber es ist, obwohl ein derartiges Gerät ohne Software undenkbar scheint, doch wohl eindeutig Medizintechnik und gottlob in den Händen erfahrener Ärzte.
(von Ludger Schnorrenberg, Rheine und Wolfhard D. Frost, Bielefeld)

Ergänzung:
Verweildauer im Krankenhaus ca. 7 bis 8 Tage. Es ginge auch kürzer, führt dann aber -soweit mir bekannt wurde - zu Abrechnungsproblemen mit der Krankenkasse. Die bezahlt nämlich erst dann die vereinbarte Pauschale, wenn eine bestimmte Krankenhaus Verweildauer nicht unterschritten wird. Ein schräges Spiel meiner Meinung nach. Liegst Du länger im Krankenhaus, als die Fallpauschale es vorsieht, hat das Krankenhaus ein Kostenproblem. Operiert man Dich besonders schonend und Du kannst früher als die Fallpauschale es vorsieht nach Hause, hat wiederum das Kranbkenhaus ein Abrechungsproblem. Das verstehe wer will.

Bisher (Juni 2007) weiß ich von da-Vinci Operationen bei Prostatakrebs in
Uniklinik Homburg Saar mit Zuzahlung
Antonius-Hospital Gronau NRW auf Kasse ohne Zuzahlung
Urologische Uniklinik Heidelberg, über Abrechnungsmodalitäten verlautete im Dezember 2006: vorerst keine Zuzahlungen
Uniklinik Dresden, habe über Abrechnungsmodalitäten keine Info
Uniklinik Innsbruck, habe über Abrechnungsmodalitäten keine Info
Uniklinik Bern, CH, habe über Abrechnungsmodalitäten keine Info
Klinik Hirslanden, Zürich CH, habe über Abrechnungsmodalitäten keine Info

Ein im Januar 2007 in Gronau operierter Patient schrieb im BPS-Forum:....Durch eine niederländische Website wurde ich auf das St.Antonius Hospital aufmerksam. Dort waren niederländische PC Patienten des Lobes voll. Sie waren aus weiten Teilen der Niederlande in die Grenzstadt Gronau gekommen. Das St. Antonius Hospital und das Prostatazentrum Nordwest bieten verschiedene Therapien an: konventionelle Prostatektomie, minimal-invasive OP mit dem Da-Vinci Roboter, zwei Bestrahlungsmethoden und HIFU. Dieses Spektrum ließ mich schließen, dass es eine weitgehend unvoreingenomme Beratung für mich geben könnte.
Mitte Dezember 2007 erhielt ich einen Untersuchungs- und Beratungstermin bei Dr. Witt. Die Untersuchung und die Beratung waren sehr gründlich. Das Team der Urologie war freundlich und drückte Anteilnahme an meinem Problem , die richtige Therapie zu finden, aus. Keinen Augenblick hatte ich den Eindruck zu einer bestimmten Therapie überzeugt zu werden. Eingehend wurden Vor- und Nachteile der jeweiligen Therapie in Bezug auf den PC und auf meine übrige Allgemeinverfassung erläutert. Es wurden keine Wunder angekündigt, sondern mögliche Probleme bezüglich Kontinenz und Potenz nach dem jewiligen Eingriff sehr realistisch dargestellt. Nach Weihnachten entschied ich mich dann für die OP mit dem Da-Vinci Roboter. Ende Januar fand die OP statt. Am Tag nach der OP ging ich am Nachmittag bereits mit meiner Frau zur Cafeteria, mit ein wenig Mühe, aber ohne Probleme. Am 8. Tag nach der OP wurde der Katheter gezogen. und am 12. Tag wurde ich entlassen.
Die Betreung durch Ärzte und das Pflegepersonal war außerordentlich freundlich und teilnehmend. Die gesamte Klinik war überschaubar und freundlich. Das trug wesentlich zum Optimismus bei, mit dem ich den weiteren Verlauf meiner Erkrankung entgegensah und -sehe. Am 14. Tag nach der OP unternahm ich den ersten Spaziergang von etwa 4 km. Nach zwei weiteren Wochen begann ich mit einem mäßigen, langsam steigernden Nordic Walking Trainig. Drei Monate nach der OP begann ich mit dem Radfahrtraining. Die Kontinenz ist jetzt nach 7 Monaten bis auf eine Stressinkontinenz infolge Ermüdung der Muskulatur nach längeren Fußmärschen und Läufen und Tragen(kritische Grenzen etwa bei 6 km und Lasten von mehr als 15 kg) soweit wiederhergestellt. Die Potenz war vor der OP schon altersbedingt (63 Jahre) nicht mehr so spontan und allzeit bereit. (Manche Beiträge des Forums vermitteln wahre biologische Wundermären.) Nachdem sie zunächst ganz verschwunden schien , kehrt sie nun sachte, aber stetig (nach Cialis Gaben zu Anfang und Vakuum Pumpen Anwendung ab etwa 8 Wochen nach der OP) zurück. Bei den Kontrollterminen im April und Juli interessierte nicht nur mein PSA Wert(beide Male nicht nachweisbares PSA), sondern mein Lebensgefühl insgesamt.
Insgesamt wurde ich im St. Antonius Hospital medizinisch sehr gut betreut. Und was genau so wichtig ist, ich fühlte mich nicht als Fall , sondern als Mensch mit Leib und Seele dort behandelt.

Ein weiterer Patient gerade jetzt im August 2007 operiert schrieb zur da-Vinci-Operation in Gronau folgendes:

bin am Samstag 18.08. im Rahmen eines klinischen Kolloqiums hier in Gronau operiert worden (ich war sozusagen der Stargast)..... Meine OP lief optimal, gegen 8 Uhr ging es in den OP kurzer Blick auf das da-Vinci Gerät das ist alles, an das ich mich erinnern kann. Gegen 12 Uhr wurde bereits meine Frau angerufen, daß ich wieder aus dem OP raus sei. Am Sonntag, bereits der erste Gang auf den Flur,....... Die Betreuung im KKH ist optimal,.....Ich glaube auch, daß Gronau neben Homburg eines der Zentren ist, die sich am intensivsten mit der da-vinci-operationstechnik befassen. Laßt Euch hier in Gronau beraten, es gibt von keiner Seite ein Drängen unbedingt die OP durchzuführen, man fühlt sich hier sehr gut aufgehoben.

Zur Da-vinci-Operationstechnik eine Arztmeinung. Strahlentherapeut Daniel Schmidt:

Mein Problem ist nicht das DaVinci Verfahren als roboterassistierte Chirurgie, sondern die laparoskopische Prostatektomie. Sie ist meines Erachtens eine Angelegenheit, die nicht für alle Patienten geeignet ist. Es gibt dazu Daten:
1. Utilization and outcomes of minimally invasive radical prostatectomy. Hu JC; Wang Q; Pashos CL; Lipsitz SR; Keating NL J Clin Oncol. 2008 May 10;26(14):2278-84.
Die Autoren haben hier die Ergebnisse der minimal invasiven Chirurgie mit der offenen Chirurgie beim Prostatakarzinom verglichen. 9,1% der Patienten mit der offenen Prostatektomie brauchten eine weitere Therapie nach der OP verglichen mit 27,8% der Patienten mit der laparoskopischen Chirurgie. Diese war meistens Strahlentherapie oder Hormontherapie.
2. Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after 1,000 cases a Montsouris Institute. Guillonneau B; el-Fettouh H; Baumert H; Cathelineau X; Doublet JD; Fromont G; Vallancien G J Urol 2003 Apr;169(4):1261-6.
Diese Studie beschreibt die Gründe weswegen das obengenannte Problem entstehen könnte. Bei den Kollegen lag die Rate an R1-Resektionen im Fallen von pT2b-Tumoren bei 18% und im Fallen von pT3a-Tumoren bei 30%. Alle Patienten wurden mit laparoskopischer Chirurgie behandelt.

Die Hoffnung ist, dass das DaVinci Verfahren diese Probleme beheben kann. Allerdings scheinen die Vorteile des Systems eher in der Verminderung von Nebenwirkungen und nicht in der Vermeidung von R1-Resektionen zu sein. Letzteres wäre ja auch unmöglich. Der Roboter kann ja nicht spüren, wann er durch Tumor schneidet und wann nicht. (Anmerkung der Redaktion: Hier irrt der Herr Dr. Schmidt, der Roboter selbst macht nichts, rein gar nichts von allein, weder eine Bewegung noch trifft er eine Entscheidung, wo er schneiden soll. Das liegt vielmehr ganz allein beim Chirurgen, der entscheidet, was geschieht, für jede noch so winzige Bewegung.)
Zusammenfassend wäre ich bei höheren Stadien und jungen Patienten eher vorsichtig DaVinci zu nehmen. Das sind meistens die Situationen wo die Tumoren aggressiver wachsen können und ein solches Verfahren zu inkompletten Tumornetfernungen beitragen könnte.
Ich denke aber, dass das Systen durchaus seinen Stellenwert bei den frühen Tumorstadien und bei (älteren) Patienten mit Nebenerkrankungen, die eine offene Chirurgie nicht gut vertragen würde (aber gerne eine Operation und keine Bestrahlung hätten) geeignet. Letztere würden auch vermutlich am meisten von weniger postoperativen Nebenwirkungen profitieren, weil sie sich oft davon nur schwer und unvollständig erholen können.

Aufgeschnappt auf dem 61. DGU-Kongress im September 2009 in Dresden:

Diskussion zur Roboterchirurgie
pro und kontra - Prof. Siemer und Prof. Miller

Pro - Prof. Stöckle:
- ohne Roboterchirurgie (Anmerkung: d.h. da vinci) geht nichts mehr.
- da vinci ist die logische Weiterentwicklung operativer Techniken
- Die retropubische OP ist out. Die Patienten möchten keinen Schnitt.

Contra - Prof. Miller:
- Brauchen wir den Roboter überhaupt?
- Nach wie vor ist das Können des Chirurgen entscheidend
- Eine bessere Bohrmaschine macht aus einem Handwerker keinen besseren Handwerker.

letzte Aktualisierung im November 2009



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