Wolfhard Frost · Bessemerweg 13 · 33611 Bielefeld
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PSA Selbsthilfegruppe Prostatakrebs Bielefeld

HIFU als Salvagetherapie

19.12.2011

HIFU Nach Bestrahlung / Brachytherapie / andere Therapien

HIFU nach Bestrahlung oder nach anderen lokalen Therapien hat eine höhere Komplikationsrate zur Folge. Einerseits kann die Rektalwand durch Bestrahlung oder Infektion verletzt sein, andererseits schrumpft die Prostata konzentrisch um die Harnröhre und vergrößert so den Abstand zwischen Darmwand und Prostatakapsel, was bei einer auf 25 mm limitierten HIFU – Eindringtiefe stören kann.

Leider zeigen "Bestrahlungsfehlschläge" in manchen Fällen ein Zweitrezidiv, bei dem die Erkrankung bereits vorher durch Hormonablation behandelt worden ist. In diesen Fällen sind die Therapieoptionen begrenzt und ein höheres Nebenwirkungsrisiko kann bei dieser Konstellation in Kauf eintreten.

Die Drs. Chaussy, Thüroff und Bergsdorf, Klinikum Harlaching in München, publizierten im September 2006:
Bei der Therapie des Prostatakarzinomlokalrezidivs gibt es im Hinblick auf Effektivität und Wirkung noch keine optimalen Verfahren. Wir legen das Hauptaugenmerk auf die Behandlung von Lokalrezidiven mit fokussiertem Ultraschall (HIFU, high intensity focused ultrasound).

Eine HIFU-Therapie (Ablatherm) wird in unserer Abteilung nur durchgeführt, wenn folgende Voraussetzungen gegeben sind: das Tumorrezidiv muss mit bildgebenden Verfahren (im Falle der HIFU ist das der transrektale Ultraschall) darstellbar sein, der Tumor muss mit dem Therapieschallkopf erreichbar sein (Eindringtiefe 25 mm) und schlussendlich muss die Diagnose Tumorezidiv durch Biopsie histologisch abgesichert werden. Ein unbestrittener Vorteil der HIFU ist die Option, bei Vorhandensein von Tumorresten oder einem Karzinomrezidiv ohne Probleme eine 2. HIFU-Behandlung durchführen zu können. Die Salvage-HIFU erreicht in Abhängigkeit von der primär durchgeführten Karzinomtherapie in 60–74% der Patienten bioptisch nachweisbare Tumorfreiheit. Diese Ergebnisse liegen im Rahmen dessen, was mit anderen Salvagestrategien (RPE, Radiatio) zu erreichen ist, jedoch zeigt HIFU bei reduzierten Nebenwirkungen eine geringere postoperative Morbidität.

Ergänzung:
Die nachfolgende Patienteneinwilligungserklärung eines süddeutschen Krannkenhauses soll die Problematik der HIFU-Behandlung ein wenig erhellen: Bei Ihnen wurde ein Prostata-Karzinom festgestellt. Eine radikale Schnittoperation zur Entfernung der Prostata ist für Sie nicht sinnvoll, zu risikoreich oder von Ihnen nicht gewünscht. Zwar kann sie in bis zu 80 % der Fälle zu einer langfristigen Heilung des Prostata-Krebses führen, ist jedoch mit einem deutlichen Blutverlust, wahrscheinlichem Potenzverlust, dem Risiko der Harninkontinenz, einem längeren stationären Aufenthalt, sowie einer längeren Rekonvaleszenzphase verbunden. Als weniger invasive Prostatakrebsbehandlung wird die Methode des hoch energetischen, fokussierten Ultraschalls (HIFU) seit 1996 angewandt. Auch mit dieser Behandlung soll das Prostata- Karzinom (-Krebs) an seiner Entstehungsstelle direkt beseitigt oder zumindest verkleinert und somit unter Kontrolle gehalten werden. Risiken wie Blutung oder starker Harninkontinenz wurden bei den bisher durchgeführten weltweit über 3.000 Behandlungen mit dieser Methode selten beobachtet (< 1%). Ein Potenzverlust kann bei dieser Methode, wenn beide Prostatalappen komplett behandelt werden, ebenso wie bei der Radikaloperation entstehen, ist aber etwas unwahrscheinlicher (50%). Die Ejakulation – als Teil der natürlichen Potenz - geht in jedem Falle, bei einer Prostatakarzinomtherapie - ebenso wie die Fortpflanzungsfähigkeit - verloren. Ein Vorteil der HIFU Methode ist, dass diese in kaum belastender Teilnarkose durchgeführt wird und unblutig ist. Die Behandlungsdauer hängt von der Prostatagröße ab und liegt zwischen 2 und 3 Stunden.

Die stationäre Verweildauer nach dem Eingriff liegt bei ca. 5 Tagen. Schmerzen im Bereich des kleinen Beckens nach dem Eingriff sind sehr gering, es kommt jedoch unmittelbar nach dem Eingriff durch Anschwellen der Prostata zu Problemen beim Wasserlassen, die – trotz vorbeugender Abhobelung (TURP) - durch einen Blasen-Bauchdeckenkatheter für einige Tage vermieden werden. Die Schwere und das Risiko des Eingriffs ist deutlich geringer als bei einer Schnittoperation. Auf weitere "klassische" Behandlungsverfahren des Prostata-Karzinoms und ihre Wirkungen wie Nebenwirkungen, wie die Röntgenbestrahlung und die hormonelle oder operative Kastration wurde ausführlich hingewiesen: durch Entzug des männlichen Geschlechtshormons wird nur indirekt das Wachstum (Prostatakarzinom) der Prostatadrüsen eingeschränkt. Eine direkte lokale Behandlung des Prostatakarzinoms wird allerdings nur durch die Radikaloperation, die externe Röntgenbestrahlung, Prostataspickung (SEEDS/Brachytherapie) und HIFU erreicht.

Schwerwiegende Komplikationen unmittelbar während oder nach der Behandlung mit hoch energetischem fokussierten Ultraschall sind bei den bei uns bisher mehr als 300 behandelten Patienten sehr selten gewesen (< 0,1%). Bei keiner der bisherigen Behandlung kam es zu einer akuten Erweiterung des Eingriffes im Sinne einer offenen Operation oder zu Verletzungen benachbarter Organe, Nerven oder Gefäße mit nachfolgender Notoperation, wobei dies letztendlich - wie bei jedem operativen Eingriff - nicht 100%ig auszuschließen ist.

Der zeitlich begrenzte Harnverhalt nach der HIFU Behandlung ist in etwa 95% der Fälle zu beobachten. Er wird durch einen vorübergehend liegenden Bauchdeckenkatheter behandelt. Eine unvorhergesehene Erweiterung des Eingriffes oder Änderungen während der geplanten Maßnahmen sind bisher nie nötig gewesen. Bei medizinischen Komplikationen oder technischen Problemen jedweden Ursprungs kann der Eingriff problemlos jederzeit unterbrochen und zu einem späteren Zeitpunkt fortgesetzt werden (< 1%). Die Bildung einer Fistel, das heißt einer Verbindung zwischen Darm und Harnröhre war insgesamt selten (1%). Bei lokal nicht voroperierten/bestrahlten Patienten war es bisher nicht aufgetreten (0%). Eine individuelle Langzeit Erfolgsgarantie kann nicht gegeben werden, es liegen jedoch mittlerweile statistische Erfahrungen über einen Zeitraum von mehr als 5½ Jahre an unserer Klinik vor. Es wurden – je nach Tumorstadium - bei Biopsiekontrollen bis zu 93,4% tumorfreier Biopsien nachgewiesen. Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 22,2 Monaten lag der letzte gemessene PSA- Wert bei 73,7% der Patienten unter 0,4 ng/ml, was auf eine gute Heilungschance hinweist. Die Heilungsrate liegt somit – wie bei allen anderen Therapien - nicht bei 100%.

Sollte es daher nach der Behandlung zum Wiederauftreten des Prostatakrebses kommen, werden durch den Einsatz von hoch energetisch fokussiertem Ultraschall - im Gegensatz zu anderen Therapien – keine weiteren Behandlungsoptionen ausgeschlossen: Die Behandlung kann - zumindest einmal – wiederholt werden. Zusätzlich kommen die Bestrahlung der Prostata, die Hormontherapie sowie in Ausnahmefällen die Schnittoperation in Frage, auf die oben schon hingewiesen wurde. Auf die Neuartigkeit der Behandlung wurde ausführlich, wiederholt und ausreichend mündlich wie schriftlich (HIFU Broschüre 2003) hingewiesen.

Bei wenigen Patienten musste erwartungsgemäß wegen Fortschreiten des Prostata-Krebses eine Zusatzbehandlung eingeleitet werden, da das Karzinom doch fortgeschrittener als vor der Behandlung diagnostiziert war. Eine deutliche Verschlechterung des Krebsleidens trat während des Beobachtungszeitraumes bei keinem Patienten auf, wenn das Prostatakarzinom zur Zeit der Behandlung noch auf die Prostata beschränkt war.

Auf mögliche Risiken und Nebenwirkungen eines Bauchdecken-Blasenkatheters und der TURP wurde zusätzlich mündlich wie schriftlich ausführlich hingewiesen.

Die Drs. Häcker und Alken, Uniklinik Mannheim publizierten im März 2007:
Patienten mit langer Lebenserwartung kann mit der Salvage-Prostatektomie, -Kryoablation, -Brachytherapie oder -HIFU eine Zweitbehandlung angeboten werden, die im Gegensatz zur antiandrogenen Therapie eine kurative Intention hat. Die Salvage-Prostatektomie bietet derzeit die besten Aussichten auf eine Heilung. Obwohl in letzter Zeit eine signifikante Reduktion der intra- und postoperativen Komplikationen berichtet wird, bleibt die Operation in einem bestrahlten Situs eine technische Herausforderung. Insbesondere bei älteren Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko ist die inzwischen technisch deutlich verbesserte perineale Kryoablation eine viel versprechende Alternative zur offenen Operation. Der transrektal applizierte fokussierte Ultraschall und die interstitielle Brachytherapie sind weitere Verfahren, für die aber weniger klinische Erfahrungen vorliegen. Bei einer Therapieentscheidung sollten immer die onkologischen Prognosefaktoren und die individuelle Situation des Patienten berücksichtigt werden.

Im BPS-Forum schreibt Prof. Schostak folgendes:

HIFU gibt es seit 1993, trotzdem konnte es sich in der Primärtherapie nie richtig gegen die großen Brüder Radikal-OP und Strahlen durchsetzen. In der primären Situation sagen auch heute noch die Leitlinien, dass es nur im Rahmen von Studien angewandt werden sollte (Dazu mehr am Ende). Die Salvage-Situation bei Versagen einer Strahlentherapie von außen ist ein neues Feld. Ich denke, hier bietet HIFU in der Tat eine große Chance.

Typischerweise bekommen eher etwas ältere, oder kränkere Männer primär eine Strahlentherapie, z.B. weil für sie zum Zeitpunkt der primären Entscheidung keine Radikal-Op (mehr) in Frage kam (Jüngere entscheiden sich hingegen zurecht mehr zur Radikal-OP). Manchmal kommt es einige Jahre später zum Rezidiv (hier 5 Jahre nach der Strahlentherapie). Nun kommt die Salvage-OP natürlich erst recht nicht in Frage und das nicht nur, weil die Risiken durch die Bestrahlung so hoch sind, sondern, weil das bereits vor Jahren so entschieden wurde.

Deshalb erhalten die meisten Männer in dieser Situation einfach eine Hormonentzugstherapie. Dadurch wird das PSA wieder nach untern gedrückt und der Patient, Angehörige und vielleicht auch der Arzt sind zufrieden.

Die Hitzewallungen, Osteoporose etc. werden billigend in Kauf genommen. Andere, mögliche lokal heilende Therapien werden wegen des von der Salvage-Radikalen-Prostatektomie bekannten Risiken gleich mit verworfen (Sylvester J et al. Urology 2001).

Wichtig dabei: Eine solche Hormonentzungstherapie im Falle eines biochemischen Rezidives nach Strahlen ist reine "PSA-Kosmetik" und verändert nichts an den Aussichten für das Überleben (Pinover W et al. Cancer 2003)!

HIFU ist eines dieser alternativen Salvage-Verfahren, welche erörtert werden solten. Das Risiko von Nebenwirkungen wie z.B. schwerer Inkontinenz ist zwar deutlich höher als im Falle einer primären HIFU-Therapie, jedoch deutlich geringer, als bei einer Salvage-Radikal-Operation (im typischen Alter der Betroffenen).

Steigt das PSA nach perkutaner Strahlentherapie um mehr als 2 PSA-Punkte über den tiefsten erreichten Wert nach Strahlen, so sollte man eine neue Prostatabiopsie machen lassen und via Knochenszintigramm Metastasen ausschließen. Wird das Lokalrezidiv so bestätigt, kommt eine Salvage-Therapie grundsätzlich in Betracht.

Ist man zu diesem Zeitpunkt noch immer sehr jung und lehnt eine OP nicht grundsätzlich ab, so sollte auch aus meiner Sicht durchaus eine Salvage-RPX durch einen erfahrenen Operateur diskutiert werden, denn dafür gibt es gute Langzeitdaten. Ist man (das wäre eher typisch) schön älter (also über 70) sollte man sich hingegen in einem Prostatazentrum, welches HIFU anbietet, beraten lassen (z.B. Magdeburg, Hamburg, München, Regensburg, Fürth u.v.m.).

Übrigens läuft seit einem Jahr eine bundesweite Anwendungsbeobachtung (=Studie; Leiter Schostak, Magdeburg und Blana, Fürth), in der JEDE HIFU-Therapie erfasst wird. Das hält die Tür sowohl für die primäre, wie auch für die Salvage-HIFU offen und wir hoffen, dass die Therapie in zukünftigen Versionen der S3-Leitlinie besser abgebildet wird.

März 2008/aktualisiert im DEzember 2011

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