Wolfhard Frost · Bessemerweg 13 · 33611 Bielefeld
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PSA Selbsthilfegruppe Prostatakrebs Bielefeld

Prostatakarzinom und Knochenmetastasen

25.1.2010

Basiswissen Knochenmetastasen

Ein Kennzeichen von Krebserkrankungen ist die Fähigkeit der Tumorzellen, sich auch in anderem Gewebe als dem Ursprungsort anzusiedeln und Tochtergeschwülste auszubilden, sogenannte Metastasen. Bilden sich derartige Tochtergeschwülste in der Knochensubstanz aus, spricht man von Knochenmetastasen oder ossären Metastasen. Je nach Art der Krebserkrankung treten Knochenmetastasen mehr oder weniger häufig auf.

Prostatakrebs und Brustkrebs gehören zu den Krebsarten, deren Metastasen sich häufig im Knochen ansiedeln. Bei 70 bis 85% der Patientinnen mit fortgeschrittenem Brustkrebs bilden sich Knochenmetastasen (metastasiertes Mamma –Ca), bei Patienten mit Prostatakrebs ist der Anteil mit 60 bis 80 % ähnlich hoch. Weitere Tumorerkrankungen, die im fortgeschrittenen Stadium häufig mit Knochenmetastasen einhergehen, sind Lungen- und Nierenkrebs sowie Schilddrüsenkrebs.

Die Entstehung von Knochenmetastasen

Die Ausbildung von Tochtergeschwülsten beginnt mit einem unkontrollierten Wachstum im Primärtumor. Erst wenn eine Gruppe von bösartigen Zellen die Fähigkeit erlangt, in Blut- und Lymphgefäße einzudringen, setzt der Prozess der Metastasierung ein. Einzelne Tumorzellen sind dann in der Lage, den Primärtumor zu verlassen und über die Blutbahn das Knochenmark zu erreichen. Dort verlassen sie die Blutgefässe wieder und setzen sich fest. Wenn sich solche einzelnen Zellen an ihrem neuen Standort vermehren, entsteht eine Tochtergeschwulst. Bei einer Absiedlung von Tumorzellen ins Knochenmark wird dann die unmittelbar benachbarte Knochensubstanz angegriffen und es bildet sich im Verlauf die eigentliche Knochenmetastase heraus.

Entstehung von Knochenmetastasen: Weg der Krebszellen vom Tumor zum Knochen - siehe bildliche Darstellung am Ende dieser Seite

Die Schädigung der Knochensubstanz erfolgt nicht nur rein mechanisch durch den Druck der wachsenden Tochtergeschwulst, vielmehr wird das Gleichgewicht der ständigen Knochenerneuerung nachhaltig gestört. Beim Gesunden ist die Knochensubstanz einem ständigen Erneuerungsprozess unterworfen. Es gibt knochenbildende Knochenzellen, die Osteoblasten, die neue Knochensubstanz produzieren, und knochenabbauende Knochenzellen, die Osteoklasten. Durch die anhaltende Erneuerung behält der Knochen seine Stabilität, wie ein Gebäude, das immer gewartet wird. Durch die Anwesenheit von sich vermehrenden Krebszellen wird dieses Gleichgewicht gestört. Die Krebszellen sondern Botenstoffe ab, die die Arbeit der Knochenzellen hemmen oder steigern. Wenn der Knochenabbau überwiegt, entstehen sogenannte Osteolysen (Auflösen des Knochengebwebes), Stellen an denen die Knochensubstanz stark vermindert oder ganz verschwunden ist. Die Folge sind eine Beeinträchtigung der Stabilität und damit die Gefahr von Knochenbrüchen. Es kann auch die Produktion von Knochensubstanz überwiegen, wenn vor allem die Arbeit der knochenbildenden Zellen krankhaft gesteigert ist. Lösen die Krebszellen eine solche Reaktion im Knochen aus, spricht man von osteoblastischen Metastasen. Auch hier kann die Stabilität beeinträchtigt sein. Es wird zwar vermehrt Knochensubstanz gebildet, diese ist jedoch minderwertig und trägt nicht zum Aufbau eines stabilen, gesunden Knochens bei.

Knochenmetastasen entstehen bevorzugt in den gut durchbluteten Skelettabschnitten, die das blutbildende Knochenmark beherbergen. Dazu gehören Schädel, Wirbelkörper, Becken, Oberarme und Oberschenkel.

Beschwerden durch Knochenmetastasen

Schmerzen

Mehr als 75% aller Krebspatienten sind im Verlauf ihrer Erkrankung von Schmerzen betroffen, die durch den Tumor verursacht werden. Auch das Wachstum von Tochtergeschwülsten im Knochen verursacht häufig heftige Knochenschmerzen. Der Auslöser kann unterschiedlich sein, wobei der Schmerz meist aus einem Zusammenspiel mehrerer Faktoren entsteht: Zum einen führt das Wachstum der Metastase im Knochen zur Freisetzung schmerzauslösender Botenstoffe. Zum anderen geht die Verdrängung des Gewebes durch die Ausdehnung des Tumors mit einer Dehnung der äußerst schmerzempfindlichen Knochenhaut einher.

Bei Knochenmetastasen können zwei Schmerzkategorien nach ihrem Entstehungsort unterschieden werden. Sie werden vom Betroffenen unterschiedlich wahrgenommen:

• Nozizeptive Schmerzen (Akutschmerz)
Die nozizeptiven Schmerzen entstehen durch die direkte Reizung von Schmerzrezeptoren, z. B. in der Knochenhaut. Auslöser der Reizung können chemische Botenstoffe aber auch die Kompression durch wachsende Tumorzellen sein. Dieser Schmerz zeichnet sich meist als gut lokalisierbar und vom Empfinden als dumpf oder stechend aus.

• Neuropathische Schmerzen
Sind weiterführende Nervenbahnen betroffen, spricht man vom neuropathischen Schmerz. Im Gegensatz zu nozizeptiven Schmerzen ist dieser oftmals nicht so gut zu lokalisieren und der Betroffene beschreibt ihn als einschießenden Schmerz, gefühlt als Brennen oder Reißen. Die Irritation von Nervenstrukturen durch Kompression kann die Ursache sein.

Knochenbrüche

Befallene Knochen können schon durch geringe Belastung oder auch spontan brechen. Besonders im Bereich der Wirbelsäule sind solche Knochenbrüche gefährlich, da eine Verletzung des Rückenmarks droht und Lähmungen und Gefühlsstörungen als Folge auftreten können.

Beeinflussung des Kalziumspiegels

Bei besonders starkem Knochenabbau durch die Metastasen kann der Kalziumspiegel im Blut durch eine vermehrte Kalziumfreisetzung aus dem Knochen (Hyperkalzämie) ansteigen. Ein stark erhöhter Kalziumspiegel kann unter anderem Verwirrtheitszustände, Störungen des Flüssigkeitshaushaltes, Herzrhythmusstörungen, Übelkeit und Erbrechen zur Folge haben.

Beeinflussung der Blutbildung

Bei einer ausgedehnten Metastasierung ins Knochenmark kann auch die Blutbildung beeinträchtigt werden, so dass die Blutzellzahlen absinken können. Ein starkes Absinken der weißen Blutkörperchen kann eine Anfälligkeit für Infektionen mit sich bringen, ein Absinken der Blutplättchen eine Blutungsneigung, und das Absinken der roten Blutkörperchen führt zu Müdigkeit und Abgeschlagenheit.

Nicht alle der genannten Beschwerden müssen auftreten, wenn ein Patient Knochenmetastasen hat, meist steht eines der aufgeführten Beschwerdebilder im Vordergrund, am häufigsten sind es die Schmerzen.

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(Bis hierhin stammen die Informationen zum Teil von CIS-bio, Berlin, Hersteller von Radiopharmaka z.B. Samarium-153)

Knochenszintigrafie

Eine Forschergruppe (Prof. Semjonow, Dr. Peters) der Uni in Münster untersuchte, ab welchem PSA-Grenzwert eine Knochenszintigrafie das Vorhandensein von Knochenmetastasen vorhersagen kann. Von 1006 untersuchten Patienten zeigten 90,4% einen negativen und nur 9,6% einen positiven Knochenszintigraphiebefund. 15 von 417 Patienten (3,6%) mit einer PSA-Konzentration unter 10 ng/ml wiesen Knochenmetastasen auf. G3 Karzinome zeichneten sich durch eine deutlich höhere ossäre Metastasierungstendenz aus als G1 und G2 Karzinome. (Gleiches Ergebnis Drs. Oesterling, Allhoff, Klatte...)

Die Wissenschaftler empfehlen die Durchführung einer Knochenszintigraphie bei Männern,

- unabhängig vom PSA-Wert bei Männern mit gesichertem Prostatakarzinom und Knochenschmerzen
- wenn der PSA-Wert 20 ng/ml übersteigt und
- unabhängig vom PSA-Wert bei allen Männern mit einem G3 Karzinom.

Labormesswerte im Serum und Urin (Drs. Christian Schmidt, Basel, Markus Seibel, Sydney, und Informationen aus dem Labor Tiller in München)

Der Knochenstoffwechsel bei Krebspatienten unterscheidet sich charakteristisch von dem bei Gesunden. Bei einer Knochenmetastasierung wird durch ein spezielles Enzym die spezifische Bildung größerer Kollagenmoleküle, wie das ICTP, durch eine gesteigerte Osteoklastenaktivität (Abbau) ausgelöst. Mit Hilfe wiederholter ICTP-Bestimmungen bei Männern mit Prostatakarzinom kann eine Progression der ossären Metastasierung festgestellt werden.

Benutzt man z. B. die Knochendichtemessung um eine antiresorptive Therapie zu monitoren, so dauert es in der Regel zwei Jahre bis man eine signifikante Veränderung detektiert. Mit dem Typ I Prokollagen Propeptid PINP erhält man eine ähnliche Information wesentlich früher. PINP ist bei einem metastasierendem Prostatakarzinom ein nützlicher Marker hinsichtlich der Entwicklung einer Knochenmetastasierung.

Die alkalische Phosphatase AP ist ein preiswerter Marker, eine Mischung aus Knochen- und Leber-Stoffwechselprodukten. Beim Prostatakarzinom ist ein Anstieg des AP-Wertes (auch innerhalb des Normbereichs!) ein Hinweis auf eine mögliche Skelett-Metastasierung (allerdings auch ein Hinweis auf Leberstoffwechselstörungen) und muß abgeklärt werden.

Bei 80 bis 95% aller Tumorpatienten mit manifesten Knochenmetastasen (Mamma-, Prostata- oder Lungenkarzinome) wird eine vermehrte Ausscheidung der Pyridinium-Crosslinks (PYD, DPD) beobachtet. Erhöhte PYD- beziehungsweise DPD-Konzentrationen sind Anhaltspunkte für eine allerdings schon stattgefundene ossäre Metastasierung, d.h. erhöhte Urinwerte deuten einen Knochenabbau an. Ein Verdacht auf Osteoporose geht einher mit einem Mangel an Vitamin D. Neueren Studien zufolge hat ein ausreichender Vitamin D-Spiegel weit mehr positive Effekte als allein die Senkung der Frakturrate in der Osteoporose-Prävention. Empfehlenswert die Überprüfung von 25-(OH)-Vitamin D im Serum.

Generell gilt es jedoch zu beachten, dass Messwerte, welche aus dem Serum (Blut) zu bestimmen sind, weitaus weniger anfällig für Veränderungen sind, als solche, die im Urin bestimmt werden

Behandlung von Knochenmetastasen (Informationen zum Teil aus Novartis-Broschüren)

Die Behandlung der Knochenmetastasen hängt von der Ausprägung der Beschwerden und dem Ausmaß des Knochenbefalls ab. Die effektive Behandlung des primären Krebses ist der beste Behandlungsansatz für Knochenmetastasen. Zusätzlich zur Krebsbehandlung gibt es noch eine Reihe von speziellen Therapieoptionen für Knochenmetastasen. Das wichtigste Therapieziel besteht derzeit darin, die Schmerzen und körperlichen Einschränkungen zu minimieren und die Mobilität und Lebensqualität zu verbessern. Bisphosphonate.

Bisphosphonate sind Medikamente, die die abnorme Knochenzerstörung und Knochenbildung, die durch Knochenmetastasen verursacht werden, aufhalten

Die Strahlentherapie eignet sich vor allem, wenn die Knochenmetastasen nur an einigen wenigen Stellen im Körper zu Problemen führen, um die Krebszellen lokal zu zerstören oder ihr Weiterwachsen zu verhindern. Die Bestrahlung führt zu einer raschen Linderung lokaler Schmerzen jedoch auch gleichzeitig zu einer Schädigung der blutbildenden Zellen im Knochenmark. Die Immunabwehr des Körpers wird geschwächt, das Infektionsrisiko erhöht, problematisch, wenn eine Chemotherapie nachfolgend notwendig sein sollte.

Die meisten Patienten mit Knochenmetastasen erhalten zusätzlich eine Chemo- oder Hormontherapie. Die Medikamente erreichen über den Blutstrom alle Regionen des Körpers und zerstören sowohl den eigentlichen Tumor als auch seine Metastasen. Leider wirken sie nicht nur auf die Tumorzellen, sondern auf alle Zellen, die sich häufig teilen und dazu gehören beispielsweise die Vorläufer der Immunzellen im Blut.

Zu diesem Thema folgende Erfahrungen und Überlegungen von Experten und Betroffenen:

Dr. Scholz, USA: "Es ist bekannt, dass das Prostata-Karzinom häufiger als andere Karzinome in das Knochensystem metastasiert. Wenn der Prostatakrebs den Knochen erreicht, scheint er aggressiver zu werden."

Dr. Scholz, USA: "Auf das Knochensystem gerichtete Therapien sind z. B. radioaktives Calcium, neue Wachstumshemmer (Atrasentan) und Bisphosphonate z. B. Zometa und Aredia. Radioaktives Calcium kann z. B. in Form von Strontium mit Adriamycin oder als Samarium-153 mit Taxotere kombiniert werden."

Prof. Reichle, Regensburg: "Die Radionuklid-Therapie ist in der Regel eine knochenmark-toxische Therapie".

Wolfhard D. Frost (erhielt bisher 26 Zometainfusionen): 4mg Zometainfusion in 250 ml und schön langsam in 50 bis 60 Minuten; lindert die häufig beobachteten grippeähnlichen Nebenwirkungen; vorher mind. einen halben Liter Mineralwasser trinken; Nierenfunktion regelmäßig überwachen, Kreatinin-Clearance + Serum Kreatinin

Dr. Frank Eichhorn, Bad Reichenhall:" Die Heilung von Knochenmetastasen durch Bestrahlung ist leider eine Illusion. Eine großflächige Bestrahlung zerstört das Knochenmark und damit das blutbildende System. Dadurch können Komplikationen einer Chemotherapie schwerer und häufiger werden. Mit einem länger anhaltenden PSA - Abfall ist nicht zu rechnen" Dr. Scholz: "Durch die Gabe eines Bisphosphonates wie Zometa können skelettbezogene Ereignisse reduziert werden. Dabei geht es vorwiegend um Frakturen, insbesondere Oberschenkelfrakturen". Prof. Reichle, Regensburg: "Die Bisphosphonate sind eine wichtige Therapieoption bei Skelettmetastasierungen, sie werden jedoch beim hormonrefraktären Prostatakarzinom überbewertet".

Prof. Seegenschmiedt, Essen: "Gegenüber Zometa ist Bondronat effektiver, weil es schon bei niedriger Dosierung hochwirksam ist und es ist in Bezug auf die Nieren nicht toxisch und es lindert über einen längeren Zeitraum Schmerzen bei Knochenmetastasen".

Dr. Scholz, USA: "Entscheidend wichtig ist es, frühzeitig eine verminderte Knochendichte (Osteoporose oder Osteopenie) zu erkennen. In mehreren Studien wurde deutlich, dass die Dexamethode dem quantitativen CT unterlegen ist. Ein sensibler Marker für den Knochenstoffwechsel ist Pyrilinks D. Erhöhte Urinwerte deuten einen Knochenabbau an. Zum Ausgleich sind Calciumcitrat 500 mg und andere Mineralien wie Magnesium, Bor und Fluorid sinnvoll, außerdem hat sich Vitamin 10D (Rocaltrol mit einer Dosierung von 0,5 microg/Tag) in mehreren Studien als effektiv gegen Prostatakrebs erwiesen und ist bei der Osteoporoseprophylaxe und -therapie ähnlich potent wie Fosamax."

Allgemein wird angemerkt: Als wirksam haben sich eine angepasste Ernährung, regelmäßige Bewegung, moderater Sport und Gymnastik erwiesen. (u.a. Frau Dr. Hübner, Kassel)

PSA Selbsthilfegruppe Prostatakrebs in Bielefeld
Wolfhard D. Frost im Dezember 2009

Prostatakarzinom und Knochenmetastasen e% else %}



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