Wolfhard Frost · Bessemerweg 13 · 33611 Bielefeld
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PSA Selbsthilfegruppe Prostatakrebs Bielefeld

DNA-Zytometrie

01.11.2010

Ehe man in diesem Bereich anfängt zu diskutieren, sollten einige grundsätzliche Unterschiede bekannt sein:

 

histo.... zyto....
Die Histopathologie untersucht und beschreibt die krankhaften Veränderungen der Gewebe. Die Zytodiagnostik ist die mikroskopische Untersuchung von Einzelzellen, die aus dem Gewebeverband herausgelöst wurden
Gewebetextur bleibt überwiegend erhalten - in ihrem natürlichen Verband - auch das angrenzende Gewebe nur sehr wenige Zellen - Diagnostisch wichtige Zellen, wie z. B. Tumorzellen, treten gegenüber anderen Zellpopulationen meist stark in den Hintergrund und müssen sorgfältig gesucht werden.
Nur vollständige Zellen eignen sich zur Auswertung. Defekte Zellen haben vergrößerte Kerne und blasses, diffuses Chromatin, was fälschlicherweise als Malignitätszeichen interpretiert werden kann
Das invasiv destruierende Wachstum eines Prozesses ist ein wichtiges Kriterium zur Beurteilung der Dignität. Die Zytologie beurteilt Malignitätskriterien in erster Linie an Hand von Veränderungen der Einzelzellen. Das gilt nicht generell: Präparate aus Lymphknoten, Knochenmark oder Flüssigkeitsansammlungen in Körperhöhlen, bei denen die Zellen im Sediment durch Zentrifugieren angereichert werden, enthalten im zytologischen Präparat viele Zellen. Bei diesen Geweben ist die Zytologie die bevorzugte Untersuchungsmethode
beliebig viele Nachschnitte für Spezialuntersuchungen nur wenige Zellen, die nur für eine geringe Zahl an Ausstrichen ausreichen. Es stehen nur die gefertigten Ausstriche zur Verfügung
  keine Information über den Aufbau des Tumors und dessen Ausdehnung in das umliegende Gewebe
  Materialgewinnung ist für den Patienten minimal invasiv
  Zellen, die sich durch lokale Entzündungsvorgänge dysplastisch verändern, können fälschlicherweise als neoplastische Zellen interpretiert werden
  Die Kosten für die zytologische Untersuchung sind wesentlich geringer als bei einer histologischen Untersuchung

 

DNA-Zytometrie ist eine Methode zur Frühdiagnose bösartiger Tumoren durch Messung des Gehaltes an Erbsubstanz (DNA) in ihren Zellen. Daneben kann das Verfahren auch zur Bestimmung der Bösartigkeit (Malignität) einiger Tumoren eingesetzt werden. Biologische Grundlage ist die Tatsache, dass die meisten bösartigen Tumoren Störungen der Zahl ihrer Chromosomen pro Zellkern aufweisen (chromosomale Aneuploidie). Je bösartiger ein Tumor ist, umso ausgeprägter sind in der Regel diese Chromosomenaberrationen.
Als Untersuchungsmaterialien kommen sowohl Zell- als auch Gewebeproben infrage. Die Messung des DNA-Gehaltes geschieht z. B. mittels digitaler Bildanalyse (Bildzytometrie),alternativ nach Anfärbung mit Fluoreszenzfarbstoffen auch in Flüssigkeiten (Durchflusszytometrie).

Die diagnostische DNA-Zytometrie erkennt in den konstant und repräsentativ diploiden und tetraploiden Prostatakarzinomen diejenigen, welche nicht nur ein sehr geringes Progressionsrisiko aufweisen, sondern die auch unbehandelt gegenüber gleichalten gesunden Patienten kein erhöhtes Sterberisiko mit sich bringen.

DNA-tetraploide Prostatakarzinome hingegen zeigen unter Hormontherapie wahrscheinlich eine Verschlechterung der Prognose. DNA-aneuploide Prostatakarzinome dürfen nicht abwartend therapiert werden; sie sprechen auch auf eine Hormontherapie nicht an.

Ein Experte behauptet:
Die DNA-Zytometrie hat in der klinischen Routine nahezu Null Bedeutung.
Das Problem ist, dass die DNA-Zytometrie kein anerkanntes wissenschaftliches Kriterium ist. In sämtlichen Leitlinien aller möglichen Fachgesellschaften von Urologen oder Onkologen oder Strahlentherapeuten taucht sie nie auf. Warum eigentlich?
Sind denn alle diese Leute so doof oder arrogant?

Was mich nervt, ist das......Empfehlungen von Laien rausgegeben werden, die nie wissenschaftlich fundiert oder überprüft worden sind.

Wo ist denn die klinische Evidenz für DNA-Zytometrie?
Gab es jemals eine klinische Studie, wo eine THERAPIEENTSCHEIDUNG anhand der DNA-Zytometrie gesteuert wurde, z.B. wo Patienten mit oder ohne Polyploidie jeweils anders behandelt wurden anhand dieses einen Kriteriums?
Nein, die gab es nie.
Und das genau ist das Problem. Man kann keine Empfehlung für oder gegen eine Therapie aussprechen, wenn man nur die DNA-Ploidie in Betracht zieht.

Prof. Bonkhoff sagt zur DNA-Zytometrie:
Peridiploide Prostatakarzinome haben zweifelsohne eine bessere Prognose als peritetraploide und aneuploide Karzinome. Den peridiploiden DNA-Befund jedoch mit einem geringen Progressionsrisiko oder einem sogenannten Haustierkrebs gleichsetzen zu wollen, ist unzulässig.
Ob bei einem Prostatakarzinompatient eine abwartende Haltung (watchful waiting) aus onkologischer Sicht vertretbar ist, hängt vielmehr vom Gleason Grad, von dem in den Stanzbiopsien erfassten Tumorvolumen, der PSA-Kinetik (PSA-Verdopplungszeit, PSA-Dichte), dem Alter und der persönlichen Lebenserwartung (z.B. kardiovaskuläres Risiko) ab. Auch bei einem aneuploiden DNA-Befund, der für den Patienten wegen der schlechten Prognose enorme Auswirkung auf die Therapieentscheidung haben kann, ist Vorsicht angesagt:
Prämaligne Prostataveräderungen vom Typ HGPIN, die bei Männern über 50 Jahren mit oder ohne Karzinom häufig vorkommen, sind oftmals aneuploid. Da die zytologische Prostatadiagnostik nach Feinnadelaspiration nicht in der Lage ist, zwischen HGPIN und einem Prostatakarzinom zu unterscheiden kann man prinzipiell nie ausschließen, dass HGPIN und nicht das Karzinom für den aneuploiden DNA-Befund verantwortlich sind. DNA-Messungen sollten deshalb stets an Stanzbiopsien durchgeführt werden, die im Hinblick auf HGPIN geprüft wurden, um HGPIN-assoziierte (falsch-positive) aneuploide Befunde zu vermeiden.

Einem Patienten auf Grund eines peritetraploiden Histogrammes generell von der Hormontherapie abzuraten, ist daher nicht zulässig. Ob ein Prostatakarzinom auf eine Androgenentzugstherapie anspricht oder nicht, hängt letztlich davon ab, ob innerhalb eines Jahres der PSA-Nadir von 0.05 mg/ml erreicht wird oder nicht. Dagegen sind Verlaufskontrollen, die an Hand von sukzessiven DNA-Bestimmungen am aspirierten Material den Therapieerfolg zu ermitteln versuchen, im Zeitalter der modernen PSA-Diagnostik obsolet.

Der histopathologische Befund ist für die Früherkennung Diagnose und stadiengerechte Therapie des Prostatakarzinoms von zentraler Bedeutung. Unabdingbare Vorraussetzung ist eine sachgerechte Aufarbeitung und verlässliche Befundung. Viele Urologen sehen im Gleason Grad und anderen pathologischen Befunden lediglich Laborwerte, auf die man zwar die Therapieentscheidung stützt, ansonsten aber wenig hinterfragt. Beim Prostatakrebs hängt Vieles von der Diagnostik ab die ein hohes Maß an Erfahrung und Qualität erfordert. Die verschiedenen klinischen Verläufe zeigen, dass wir es mit einer sehr heterogenen Erkrankung zu tun haben.

Grundsätzlich steht die DNA-Zytometrie als Methode zur PCa-Diagnostik zur Verfügung. Sie ist ein geeignetes Verfahren in der Evaluierung von am Prostatakarzinom erkrankter Patienten. DNA-zytometrische Analysen zeigen, daß hochdifferenzierte Prostatakarzinome überwiegend diploid sind. Die Aneuploidierate dieser Gruppe liegt zwischen 10 und 20%. Weniger differenzierte Karzinome sind zu 71% aneuploid.
Patienten mit diploiden Prostatakarzinomen erfahren seltener eine Tumorprogression und Metastasierung und versterben in der Regel nicht an tumorabhängigen Faktoren (Forschungsergebnisse von Tribukeit)

Insgesamt betrachtet beurteilt die internationale DNA-zytometrische Konsensuskonferenz die DNA-Ploidieanalyse an Biopsiematerial der Prostata für die Routine eher zurückhaltend. Nur aufgrund DNA-zytometrische Ergebnisse therapeutische Konsequenzen zu ziehen, sei nicht empfehlenwert.

In einer Stellungnahme der Charite zu dem Thema "DNA-Zytometrie und PCa-Diagnostik" heißt es:Beim Prostatakarzinom ist es wichtig zu wissen, daß viele gut und mittelgradig differenzierte Prostatakarzinome auch bie beträchtlicher Tumorgröße noch diploid sein können. Auf der anderen Seite ist bekannt, dass bereits auch eine Vorläuferläsion des invasiven Prostatakarzinoms, die sogenannte Prostatische Intraepitheliale Neoplasie oder high-grade-PIN einen nicht-diploiden Chromosomensatz haben kann. Weiterhin muß konstantiert werden, dass ein an-euploider Chromosomensatz offenbar nicht die Ursache für die Entstehung oder Progression eines bösartigen Tumors ist.....Eine Aneuploidie ist lediglich ein Indikator für das genetische Chaos innerhalb einer Zelle.

....Die Weltgesundheitsorganisation (WHO)....haben die DNA-Ploidie....nicht in die erste Kategorie der prognostischen Faktoren der Marker für die Routinebefundung eingestuft.
...nicht alles, was sich in Studien als signifikant erwiesen hat ist für den individuellen Einzelfall von Bedeutung. .... sollte nur untersucht werden, wenn davon unmittelbare Entscheidungen hinsichtlich positiver oder negativer Befundung abhängig gemacht werden.

Bei hohem Gleason Score, also agressivem Krebs, wird von Dr. Strum empfohlen, weitere Untersuchungen an den Biopsieproben durchführen zu lassen wie z.B. die Bestimmung der DNA-Ploidie, p53, p27, bcl 2, CGA. Ggf. auch weitere Parameter in Abstimmung mit dem behandelndem Urologen. Diese Tests werden von Prof. Dr. med. H. Bonkhoff sowie - teilweise - im Institut für Pathologie in Singen durchgeführt.

Noch weitere Ergänzungen zur Relativierung des in jüngster Zeit für meinen Geschmack etwas zu vehemment geforderten Einsatzes der DNA-Zytometrie als alleinig aussagefähiges Diagnosewerkzeug im Vorfeld einer PCA-Therapie:

Die meisten Studien zur DNA-Ploidie am radikalen Prostatektomiepräparat haben eine gute Korrelation zwischen Stadium und Ploidiegrad ergeben, wobei die Ploidie z.T. als unabhängiger prädiktiver Faktor für das Tumorstadium angesehen wurde. Diese Ansicht ist jedoch nicht unwidersprochen geblieben.

Eine wesentliche Problematik für die DNA-Zytometrie beim Prostatakarzinom, die widersprüchliche Ergebnisse teilweise erklären kann, liegt in zwei Punkten:

1. In der Biologie des Tumors selbst, der in einem hohen Prozentsatz durch ein heterogenes Ploidiemuster gekennzeichnet ist, was die Gefahr des „sampling error“ mit sich bringt.

2. Methodisch bedingt sind die Studien nur eingeschränkt vergleichbar, da keine Einigkeit besteht, welche die beste Methode zur DNA-Zytometrie beim Prostatakarzinom darstellt. Carmichael et al. favorisieren beispielsweise die DNA-Zytometrie am histologischen Präparat (statische Zytometrie) und nicht an dissoziierten Tumorzellen (flow cytometry), da mit ersterer Methode zuverlässiger aneuploide Tumoren erkannt werden können und diese Methode somit eine bessere Korrelation zur Prognose erlaubt.
Zusätzlich zur methodischen Problematik ist bisher nicht entschieden, ob Prostatakarzinome mit tetraploiden Zellinien im Hinblick auf ihr biologisches Verhalten den diploiden oder aneuploiden Tumoren zuzuschlagen sind (Literatur-Übersicht weiter unten).
Ob sich der von Carmichael et al. gefundene prädiktive Wert der DNA-Ploidie-Bestimmung (diploid versus aneuploid und tetraploid) für die Prognose bei Prostatakarzinomen mit niedrigem Gleason Score (6) in weiteren Studien bestätigen läßt, bleibt abzuwarten. Bei diploiden Prostatakarzinomen mit einem Gleason Score unter 6 traten statistisch signifikant weniger Rezidive auf als bei aneuploiden und tetraploiden Prostatakarzinomen mit gleichem Gleason Score.

Insgesamt ist die Wertigkeit der DNA-Zytometrie und auch Morphometrie für das therapeutische Vorgehen und für die Prognosebeurteilung beim Prostatakarzinom noch nicht befriedigend geklärt, wie auf internationalen Konsensus-Konferenzen festgestellt wurde. Allerdings, zugleich wurde die Notwendigkeit weiterer Studien betont.

Konsensus=Das ist keine Evidenz. Da sind ein paar Experten, vielleicht sogar eine größere Zahl, auf einer Konferenz zum gleichen Ergebnis durch übereinstimmende oder weitgehend übereinstimmende Meinungen gekommen. Das ist keine Evidenz. Das ist und bleibt Exertenmeinung, hat einen gewissen Stellenwert, mehr aber nicht! 

Anmerkung: Für mich ein Hinweis auf die ungeklärte Wertigkeit der DNA-Zytometrie bei der Diagnose bzgl. therapeutischer Entscheidungen! W.D.Frost) Literaturhinweise: (1) Carmichael MF, Veltri RW, Partni AW et al.: Deoxyribonucleic acid ploidy analysis as a predictor of recurrence following radical prostatectomy for stage T2 disease. J Urol. 153: 1015, 1995. (2) Richie AWS, Dorey F, Layfield LJ et al.: Relationship of DNA content to conventional prognostic factors in clinically localised carcinoma of the prostate. Brit J Urol 62: 254, 1988.

ein Strahlenexperte zu diesem Thema:

Solange keine Studie gemacht worden ist, die zeigt, dass man eine Therapie anhand von molekularbiologischen Markern steuern kann und Therapieempfehlungen damit machen kann, sollten auch Therapieempfehlungen, die lediglich auf solche Befunde beruhen, insbesondere von Laien lieber unterlassen werden.

Neubetroffenen kann man erstmal nur mit Evidenz helfen. Die Evidenz von molekularbiologischen Markern liegt aktuell auf dem Niveau von Selen und Weihrauch. Viele glauben daran, einen Beweis dafür gibt es nicht.

letzte Aktualisierung im November 2010 / aktualisiert am 12.04.2015


 

 



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