Wolfhard Frost · Bessemerweg 13 · 33611 Bielefeld
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PSA Selbsthilfegruppe Prostatakrebs Bielefeld

pT3a N1 R1

01.4.2009

Prostatakarzinom mit einer extrakapsulären Ausbreitung (pT3a), organuberschreitendes Wachstum erkennbar an metastasierten Lymphknoten und positive Absetzungsränder.

Soweit wir das in der Selbsthilfe beobachten können, müssen diese Männer aufgrund des organuberschreitenden Wachstums häufiger mit einem Lokalrezidiv oder einem systemischen Progreß rechnen. Als Therapie, man nennt es wohl adjuvante Therapie, werden von den umliegenden Urologen die Bestrahlung und die antiandrogene Behandlung bevorzugt, wobei noch unterschiedlich entschieden wird, Einsatz der Hormonbehandlung erst nach erfolgtem Progreß oder sofortiger postoperativer Beginn. Soweit ich das als Laie überblicke, besteht auch hinsichtlich der Prognose unter den Medizinern keine einheitliche Meinung, welches Verfahren dem Patienten eher einen Benefit bringt.

Liegen schon Fernmetastasen vor, so wird der Arzt nach unseren Beobachtungen sofort mit einer Androgendeprivation beginnen. An Medikamenten beobachten wir den Einsatz vorzugsweise von LHRH-Analoga und von Antiandrogenen, selten von Östrogenen, wenn, dann zumeist in einem späteren Stadium. Neuerdings werden auch LHRH-Antagonisten verschrieben. Das hat mit dem bei den LHRH-Analoga auftretenden und hier unterbleibenden Flare-Up (Kurzzeitiger Anstieg des Testosterons) zu tun. Eine lange Zeit war die Orchiektomie out, jetzt und bei dieser Patientengruppe scheint diese operative und wenig populäre Methode wieder angesagt zu sein.

Später, wann genau ist sehr unterschiedlich, kommt es aufgrund von hormonrefraktären Tumorzellen erneut zum Progreß, erkennbar an dem erneut ansteigenden PSA-Wert. In der Selbsthilfegruppe wird es zumeist mit der Frage publik:"Trotz Casodex steigt mein PSA wieder an; jetzt schon zum zweiten oder dritten mal. Was ist da los?" Klinische Anzeichen (Körperliche Beschwerden oder ein bildlicher Nachweis per MRT oder PET/CT) machen sich zumeist erst später bemerkbar. Ab jetzt ist kein kuratives Vorgehen mehr möglich. Das ist die besonders gefürchtete Mitteilung, die uns, oder fast alle von unsen Männern in der Selbsthilfegruppe, dann stimmungsmäßig, mental völlig aus der Bahn wirft.

Es gibt da noch so eine Art therapeutischen Zwischenschritt mit Östrogenen oder mit östrogenhaltigen Präparaten, mit Medikamenten, die eigentlich für/gegen andere Krankheiten entwicklet wurden, denen aber auch eine PSA-senkende Wirkung für eine gewisse Zeit gelingt. Man nennt das sekundäre Hormontherapie. Dieser zwischenschritt hat nur eine geringe zeitliche Reichweite von wenigen Monaten bis vielleicht bei einigen Wenigen von mehr als einen Jahr.

Ab jetzt werden wir eigentlich nur noch beschwerdeorientiert behandelt. Zumeist geht es da um Probleme wie z.B. Lymphodeme behandeln, Harnstau beseitigen und immer wieder darum, die sehr belastenden Knochenschmerzen zu lindern.

Eine Chemotherapie kommt zwar auch infrage bzw. bei vielen von uns zur Anwendung, aber sie heilt nicht mehr, dennoch kann sie helfen, die Symptome zu verbessern, Schmerzen zu lindern. Und das auch nur bei einem geringen Teil der Betroffenen, kaum mehr als bei einem Drittel. Bei den anderen wirkt Chemo erst gar nicht, sie leiden aber teilweise extrem unter den Nebenwirkungen der verschiedenen Medikationen. Zur Anwendung kommen verschiedene Regime zumeist auf der Basis von Taxanen. Weitere kommen zum Einsatz palliative Form der Strahlentherapie bei schmerzhaften meist osteoblastischen Knochenmetastasen.

Die körperliche Verfassung zum Diagnosezeitpunkt spielt hinsichtlich der Prognose eine erhebliche Rolle, wobei die Metastasierung, wie bei allen Tumorerkrankungen, den stärksten prognostischen Faktor darstellt. Alle anderen Faktoren sind dann zweitrangig. Gewichtsverlust und z.B. Harnstau sind in diesem Stadium nur noch Ausdruck des Fortschreitens der Erkrankung und liefern allenfalls ergänzende prognostische Informationen, jedoch keine hoffnungsvollen Zukunftsbotschaften.

Ein Experte: Grundsätzlich kann man davon ausgehen, dass statistisch gesehen Ca. 70% der Patienten mit pT3a/R1 und GS8 ein Rezidiv bilden. Selbst pessimistisch gesehen "heilt" man mit der postoperativen Strahlentherapie von diesen Patienten gerade mal 30%.

aus einer Studie das Fazit der Ärzte:
Bei einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom ohne Lymphknotenmetastasen (pT3a pN0 R1 und pT4 pN0) sind nach radikaler Prostatektomie der kontinuierliche Hormonentzug und die adjuvante Bestrahlung mit Kurzzeit-Hormonentzug mindestens gleich wirksam. Letztere ist zudem nebenwirkungsarm, kann möglicherweise zur Heilung führen und bietet die Option zu einer erneuten Hormontherapie bei einem eventuellen Fortschreiten der Erkrankung.

Weiter ist in der gleichen Verlautbarung zu lesen: Eingeschlossen in der vorgenannten Studie seien auch Männer gewesen mit einem metastasierten Prostatakarzinom (z.B. klinisches Stadium T3a N1, d.h. mit Metastasen in Lymphknoten und/oder an anderen Stellen). Diese hätten zunächst für 24 Wochen eine maximale Androgenblockade (MAB = LH-RH-Analogon plus Antiandrogen) erhalten. Bei einem Teil von ihnen fiel dadurch der PSA-Wert unter 4ng/ml oder um mindestens 90% (Der PSA_Nadir bei einer erfolgreichen Hormonentzugstherapie sollte unter 0,05 ng/ml fallen).

Die Patienten, bei denen PSA abfallen war, bei denen sich Wirkung zeigte, wurden sodann in zwei Gruppen eingeteilt:
Die MAB wurde bei der einen Gruppe kontinuierlich weitergeführt,
bei der anderen Gruppe wurde intermittierend therapiert, also erst wieder beim Fortschreiten der Erkrankung, also erst wieder dann, wenn der PSA-Wert eine bestimmte Höhe erreicht hatte. Davor wurde die Medikamentengabe ausgesetzt.

Das Erggebnis:
Zwischen beiden Gruppen war bei etwa 2/3 der Männer kein signifikanter (deutlicher) Unterschied festzustellen hinsichtlich des Fortschreitens der Erkrankung, bei der mittleren Überlebenszeit (etwa 53 Monate) und bei den unerwünschten Ereignissen.
Bei intermittierender Therapie waren das Allgemeinbefinden der Männer sogar etwas besser, und 88% der intermittierend Behandelten brauchten mehr als die Hälfte der Zeit keine Behandlung.

Die Studienärzte folgerten:
Die intermittierende Androgenblockade ist eine sichere Therapieoption beim metastasierten Prostatakarzinom. Im Schnitt sind mehr als 40% der Zeit therapiefrei, was zur Lebensqualität der Patienten beiträgt.

Im BPS Forum hatte ein Strahlentherapeut zu einem (aus meiner Laiensicht) in etwa ähnlichen Krankheitsbild folgende Meinung vertreten:
"....Auch bei einem pT3a Stadium oder einem befallenen Lymphknoten, wäre die OP trotzdem zu überlegen. Vor allem im Falle von befallenen Lymphknoten gibt es gute publizierte Patientenserien mit exzellenten Langzeitergebnisse durch OP und Hormontherapie. Inwiefern die Strahlentherapie da mithalten kann, ist eher fraglich."

Und weiter äußert sich dieser Experte wie folgt:
"Es ist (Anmerkung: in diesem Fall) wichtig zu wissen, dass Dosen über 70 Gy, die bei der Bestrahlung des Primärtumors üblich sind, keinesfalls im Bereich der Lymphknoten appliziert werden können, da diese oft zu nahe an Dünndarmanteilen sitzen. Da ist man, egal was man für eine Technik nimmt, limitiert. (Anmerkung: Gemeint waren hier die 3D-konformale Bestrahlung bzw. die IMRT)"
und
"...Wir dürfen nicht vergessen, dass bei einer Subgruppe von Patienten die Kombination aus beiden Verfahren (Operation plus Bestrahlung) eine gute Lösung anbietet und längerfristig eventuell Vorteile mit sich bringt. Ich sage eventuell, da es hierzu keine harte Daten gibt, nur Subgruppenvergleiche aus den grossen Studien."

Der Strahlenexperte dann noch mal:
"Mit 70 sollte man lieber die OP nicht machen lassen und auf eine alleinige Bestrahlung mit Hormonen setzen."

aus einer anderen Quelle:
Die Häufigkeit von positiven Schnitträndern nach radikaler Prostatektomie in den klinischen Tumorstadien pT1-2 beträgt fünf bis zehn Prozent, bei pT3-Tumoren ist dagegen ein Anstieg bis auf 40 Prozent zu verzeichnen (Chun, FK; Graefen, M.: World J Urol 24, (2006)). Die Erfahrung des Operateurs ist dabei ein entscheidender Qualitätsfaktor zur Vermeidung von R1-Situationen. Die Art des operativen Verfahrens (retropubische, perineale, laparoskopische Prostatektomie) spielt dabei keine Rolle. (Han, M; Partin AW: et al: J Urol 171, 2004)

Literaturfundstellen:
Studer, U. E.: Frühe oder späte Hormontherapie beim Prostatakarzinom. 59. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Berlin, 26.-29.9.07, Forum 8 "Metastasiertes Prostatakarzinom", Vortrag 1 am 27.9.07, und Blackwell, Berlin, MedReport 29:4 (August 2007)

Ulshöfer, B., et al.: Nach radikaler Prostatektomie sind adjuvante Bestrahlung unter Kurzzeit-Hormonentzug (RAD) und permanenter Hormonentzug (HE) bei pT3a R1 und pT4 lymphknotennegativen Prostatakarzinomen (PCa) gleichwertig. 59. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Berlin, 26.-29.9.07, Abstract V 9.9

TAKEDA Prostata-Magazin

April 2009


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