Wolfhard Frost · Bessemerweg 13 · 33611 Bielefeld
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PSA Selbsthilfegruppe Prostatakrebs Bielefeld

Chemotherapie - frühzeitig

23.12.2011

Frühzeitige Chemotherapie – Wer und Was spricht dafür?

Die nachfolgende Mail von Dr. Frank Eichhorn, Urologe in Bad Reichenhall, erhielt ich im Mai 2009

Liebe Patienten und Angehörige !
Wie oft habe ich der frühzeitigen Chemotherapie das Wort geredet. Lesen Sie unten endlich mal einen Bestätigung meiner und Dr. Strums Ansicht. Jetzt müsste sich nur noch die niedrigdosierte, wöchentliche Taxoteretherapie mit Kombination von hochdosiert Rocaltrol oder Carboplatin oder anderen Medikamenten durchsetzen. Jede Kombination ist besser als die Monotherapie.
Frohe Pfingsten
Ihr Dr. F. Eichhorn

Frühzeitige Therapie des hormonrefraktären Prostatakarzinoms (HRPC) mit Docetaxel

Der Benefit einer Chemotherapie mit Docetaxel in Punkto Gesamtüberleben und Reduktion tumorbedingter Symptome für Patienten mit metastasiertem hormonrefraktärem Prostatakarzinom ist seit der TAX 327 Studie belegt. Doch wer ist der geeignete Patient für die Chemotherapie mit Docetaxel und wann ist der ideale Beginn? Neue Analysen zeigen jetzt, dass bereits im metastasierten asymptomatischen Stadium ein Überlebensvorteil mit einer Chemotherapie gegeben ist, insbesondere dann, wenn noch keine oder geringe Schmerzen bestehen.

Das Prostatakarzinom ist mit etwa 58.000 Neuerkrankungen die häufigste Krebserkrankung des Mannes. Zehn Prozent versterben pro Jahr am metastasierten Spätstadium. Bei 5000 Patienten handelt es sich um ein hormonresistentes metastasiertes Prostatakarzinom. Vor zehn Jahren gab es kaum eine Möglichkeit diesen Patienten eine geeignete Therapie anzubieten. Seit der Ära von Docetaxel im Rahmen einer Chemotherapie hat sich die Situation deutlich verbessert. Sowohl die TAX 327-Studie als auch die SWOG 9916-Daten zeigen ein signifikant längeres Gesamtüberlegen im Docetaxel-Arm.

Docetaxel in Kombination mit Prednison ist nach den Leitlinien der EAU (European Association of Urology) und der ASCO (American Society of Clinical Onkology) die Standard-Therapie des hormonrefraktären metastasierten Prostatakarzinoms. Konsens besteht darüber, dass Patienten mit metastasierter, symptomatischer Erkrankung eine Chemotherapie unvorzüglich erhalten sollten. Der Überlebensvorteil einer frühen Chemotherapie noch im asymptomatischen metastasierten Stadium wird von Experten eindeutig bestätigt.

Vorteil von frühzeitigem Beginn der Chemotherapie ist belegt

In die gleiche Richtung plädierte auch Professor Udo Rebmann, Direktor der Urologischen Klinik in Dessau: "Auch schon in der asymptomatischen metastasierten Situation sollte mit einer Chemotherapie begonnen werden, wenn unter anderem die PSA-Verdopplungszeit kurz ist." Natürlich müsse auch der Wunsch des Patienten bezüglich einer solchen Option mit in die Entscheidung einfließen. Der positive Effekt von Docetaxel sei dabei unabhängig vom Alter (1).

Ein Blick in die Subgruppen der TAX 327 bestätigt dieses Vorgehen: Der Benefit einer Chemotherapie zeichnet sich besonders für die Patienten ab, die noch keine Schmerzen haben, auch wenn ein leichter PSA-Anstieg vorliegt. Schmerz ist dabei ein unabhängiges Prognosekriterium und lässt sich als Surrogat-Parameter einsetzen. Die Schmerzresponse auf Docetaxel korreliere dabei mit dem Überleben, so Rebmann. Die Patienten, bei denen unter der Docetaxel-Therapie die Schmerzen abnehmen, weisen auch ein längeres Gesamtüberleben auf (2).

Ein weiterer wichtiger Parameter ist der Karnofsky-Index (KPS): Sind die Patienten in gutem Allgemeinzustand und können ihr Leben ohne fremde Hilfe meistern, hat sich ein verlängertes Gesamtüberleben gezeigt. Aufgrund dieser Daten sollte der Benefit einer frühzeitigen Chemotherapie genutzt werden und nicht erst ein weiterer Progress und eine Verschlechterung des Allgemeinzustands abgewartet werden.

Hilfsmittel zur Entscheidungsfindung:
Nomogramme

Nomogramme sind zweidimensionale Diagramme, die anhand von verschiedenen Parametern Einschätzungen zu bestimmten Fragestellungen liefern, wie zum Beispiel dem progressionsfreien Überleben in den nächsten fünf Jahren. Die Genauigkeit der Vorhersage variiert zwischen 67 Prozent beim Nomogramm für das metastasierte Prostatakarzinom und 88 Prozent in der postoperativen Situation. "Ein Nomogramm ist ein Instrument zur Prognoseeinschätzung, sollte aber niemals kommentarlos eingesetzt werden", so Professor Johannes Wolff aus Viersen, "es liefert lediglich Wahrscheinlichkeiten und ersetzt nicht die klinische Erfahrung des Behandlers."

Beim metastasierten Prostatakarzinom gehen 12 verschiedene Parameter in das Nomogramm ein, darunter wichtige Marker wie der basale PSA-Wert und die PSA-Verdopplungszeit. Patienten, die nach Docetaxel-Gabe einen deutlichen PSA-Abfall aufweisen, leben fast drei Jahre länger als Patienten, bei denen dies nicht der Fall ist. Ebenso profitieren die Patienten, bei denen die PSA-Verdopplungszeit lang ist, deutlich von einer Chemotherapie. PSA-Abfall und -Verdopplungszeit sind daher wichtige prognostische Marker für das Überleben von Patienten mit HRPC. (3)

Netzwerke schaffen Qualitätsstandards bei niedergelassenen onkologisch tätigen Urologen
Die Bedeutung einer qualifizierten uro-onkologischen Therapie des Prostatakarzinoms betonte Dr. Götz Geiges, Urologe aus Berlin. Prostatakrebs sei die häufigste Krebserkrankung der deutschen Gesellschaft. Demographische Entwicklungen würden diese Situation noch weiter verstärken. Den niedergelassenen Urologen komme daher in der onkologischen Patientenversorgung eine besondere Bedeutung zu. Er stellte dazu den im vergangenen Jahr entstandenen Verband IQUO vor (Interessenverband zur Qualitätssicherung der Arbeit niedergelassener Uro-Onkologen in Deutschland e.V.). "In der uro-onkologischen Praxis können praktisch alle Patienten/innen nach wissenschaftlichen Leitlinien und allen aktuellen Qualitätsstandards ambulant chemotherapiert werden", so Dr. Geiges. "Viele meiner Patienten benötigen eine Chemotherapie - diese Therapien führe ich in meiner Praxis nach den neuesten Qualitätsstandards durch und dokumentiere diese mittels eines spezialisierten Dokumentationssystems des IQUO e.V.<" Der Verband, dem derzeit fast 120 niedergelassene onkologisch tätige Urologen angehören, soll über die Generierung von Vergleichsdaten eine hohe Qualität in der Therapie garantieren sowie Qualitätsmanagementsysteme in der uro-onkologischen Praxis implementieren. Die Versorgung von uro-onkologischen Patienten/innen in der Praxis des qualifizierten niedergelassen Urologen im Jahre 2009 sei ein Zukunftsmodell, da es praktisch eine integrierte und vernetzte Struktur von Prävention, Vorsorge, Diagnose, Therapie und Nachsorge vorgebe und eine ganzheitliche Versorgung der Patienten/innen in der häuslichen Umgebung ermögliche.

Quellen: 1) Hamberg P. et al. „When to start cytotoxic therapy in asymptomatic patients with hormone refractory cancer?”, European Journal of Cancer, 44, 2008, 1193-1197
2) Sternberg C.N., ECCO 2005
3) Armstrong A.J. et al.: “A contemporary prognostic nomogram for men with hormone-refractory metastatic prostate cancer: a TAX327 study analysis.” Clin. Cancer Res., 13, 2007. 6396-6403

Ergänzung:Wenn Taxotere nicht mehr wirkt

aus einem Rundschreiben von Dr. Eichhorn:

Weitere Taxotere-Kombinationen wenn Taxotere alleine nicht mehr wirkt:

- Taxotere + Avastin, oder auch
- Carboplatin, Taxol und Emzyt (Ansprechsquote ca. 50%)
- Taxotere + Xeloda
- Mitoxantron Substanzgruppe: Anthracenedion Nebenwirkungen: Übelkeit,Appetitverlust,Haar
- Ixempra ( = Ixabepilone ) Substanzgruppe: Epothilone. In Amerika seit Oktober 2007 gegen Brustkrebs zugelassen.

siehe auch: Low-dose-Chemotherapie
siehe auch: Metronome Chemotherapie

Zur Chemotherapie insbesondere zum Zeitpunkt hat Prof. Schostak sich wie folgt im BPS-Forum geäußert:

In Anbetracht der fehlenden weiteren Optionen, war man jahrelang gezwungen, das Thema sekundäre Homonmanipulation sehr bis zu lange auszureizen. Dabei ist sicher das eine oder andere Mal ein Zustand enstanden, der besser und früher chemotherapiert gehört hätte.
Bei richtiger Indikation (und v.a. vorhanderer Symptomatik) verbessert die Chemo sehr wahrscheinlich die Lebensqualität (Pond, G.R. et al. ASCO 2006).

Im symptomatischen Stadium kommt es auf Ort, Ausdehnung und Lage der symptomverursachenden Metastasen an. Die richtige Empfehlung sollte interdisziplinär erörtert und gegeben werden. Leider sind wir alle keine Propheten und können rel. schlecht vorhersagen, was dem Einzelnen wirklich am besten hilft.

Zitat S3-Leitlinien:
Patienten mit symptomatischer progredienter Erkrankung unter medikamentöser Kastration können je nach Manifestation der Erkrankung folgende therapeutische Konzepte angeboten werden:
Chemotherapie
hormonablative Therapie
Gabe von Steroiden (Dexamethason, Prednisolon, Prednison)
Gabe von Bisphosphonaten/Anti-RANKL-Antikörper
lokale perkutane Strahlentherapie
Radionuklidtherapie
symptombezogene Supportivtherapie

Ob und wann der Schritt zur Chemo im asymptomatschen Stadium richtig ist, ist besonders schwierig. Eine Verbesserung des Überlebensvorteils bei frühzeitigem Beginn der Chemotherapie im asymptomatischen Stadium gegenüber einem Therapiebeginn bei Symptomen ist nicht erwiesen, denn eine randomisierte kontrollierte Studie zum Nutzen einer frühen Therapie (bei asymptomatischen Patienten) versus einer späteren Therapie (bei symptomatischen Patienten) gibt es bisher nicht.

Fazit S3-Leitlinien:

Patienten mit asymptomatischer progredienter Erkrankung unter Androgendeprivation kann unter Aufklärung über Nutzen und Nebenwirkungen eine Chemotherapie angeboten werden bei:
· raschem PSA-Anstieg (PSAD < 3 Monate)
· Progression in der Bildgebung
· PSA-Anstieg und Therapiewunsch.

letzte Aktualisierung im November 2009/DEzember 2011



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