Wolfhard Frost · Bessemerweg 13 · 33611 Bielefeld
E-Mail: info@prostata-sh.info

PSA Selbsthilfegruppe Prostatakrebs Bielefeld

Active Surveillance

06.3.2012

Active Surveillance, das ist eine Strategie, bei der man(n) erst dann behandelt wird, wenn die Erkrankung, also der Prostatakrebs, fortschreitet oder der Betroffene eine Therapie wünscht.

Warum wird zunächst abgewartet?
Bei einem lokal begrenzten Prostatakarzinom, das keine Metastasen bildet und nicht aggressiv ist,kann man(n) - unter ständiger, engmaschiger Kontrolle durch den Urologen per PSA-Messung und jährlicher Biopsie - auch zunächst abwarten, und erst dann eine Behandlung in Angriff nehmen, wenn es unbedingt erforderlich wird und noch Aussichten auf Heilung bestehen. Man nennt das auch aktives Abwarten.

Studien zeigen bei zwei Dritteln der so handelnden Patienten auch nach 8 Jahren nach einer Krebsdiagnose keine Anzeichen eines wachsenden Tumors. Die Lebensqualität bleibt bei einer Entscheidung für Active Surveillance erhalten, es gibt keine von einer Therapie ausgelösten Nebenwirkungen.

Active Surveillance ist möglich, wenn folgende Voraussetzungen gegeben sind:
- PSA-Wert ≤ 10 ng/ml;
- Gleason-Score ≤ 6;
- T1c und allenfalls noch T2a;
- Tumorbefall in ≤ 2 Stanzen;
- ≤ 50 % Tumor in einer Stanze.
(2009)

Ergänzung
Unter statistischer Berücksichtigung einer ganzen Reihe von wichtigen Einflußfaktoren wie z.B. die Menge und die Intensität von Nebenwirkungen oder die Rate an Rezidiven können Männer mit einem low-risk Prostatakarzinom auf eine hohe Lebensqualität hoffen im Vergleich zur Bestrahlung oder Operation.Wichtig ist jedoch, dass der Betreffende ganz bewußt AS wählt, im Kopf damit klar kommt, dass sein Krebs im Moment nicht behandelt wird, sondern "nur" beobachtet wird. (Ergebnis einer Studie von Zelefsky und Scardino des Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York mit fast 2400 Patienten - Quelle Uro-Update 2011)

Active Surveillance - Prof. Dr. med. Michael C. Truß, Dortmund, auf dem 5. Patiententag 2011 in Dortmund

AS, das sei ein Konzept zur Vermeidung von Übertherapien mit zunächst Abwarten unter regelmäßiger Kontrolle und eine folgende Therapie bei Bedarf; keinesfalls sei das ein Vorenthalten von Therapien wegen ökonomischer Geldknappheit. Die Abgrenzung zu watchful waiting sei das Eingreifen, wenn der Patient symptomatisch sei (palliative Therapie)
Prof. Truß bemüht eine schwedische Studie mit einem Vergleich: RP vs. AS. Nach 15 Jahren Beobachtungszeit profitieren low-risk Patienten unter 65 Jahren.

Die Patientenselektion sei das A+O mit einer klaren Abgrenzung von insignifikanten Tumoren von aggressiven (z.B. Eppstein-Kriterien).
Wichtig sei auch, die verzögerte Therapie müsse genauso effektiv sein wie die sofortige Therapie bei Nicht-AS-Patienten; ebenso, die psychologische Belastung durch AS dürfe nicht größer sein, als die Nebenwirkungen einer Therapie. AS-Abbrecher seien überwiegend jüngere Patienten und solche mit höheren PSA-Werten.

Probleme bereite die diagnostische Unschärfe durch z.B. das Upgrading zumeist vom Gleason 3+3=6, was in 40 bis 60 Prozent der Fälle gegeben sei,

Nach der initialen Biopsie würde der PSDA-Wert 3monatlich kontrolliert, ebenfalls 3monatlich DRU und eine Rebiopsie in einem Intervall von 12 bis 18 Monaten.
Von besonderer Wichtigkeit sei die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit "...ein ganz wichtiger Parameter...".

Bedacht werden müsse auch die ggf. niedrigere Heilungsrate bei verzögerter Therapie. Problematisch seien fehlende einheitliche Verlaufskontrollen, das Risiko eines erneuten Tumorprogesses und fehlende Marker.

Wichtig seien:
Patientenselektion,
Patientenaufklärung und
Patientencompliance.
Jedoch: Ohne Risiko geht nichts in der Medizin.

Ergänzung zur Rebiopsie unter AS-Therapie:
Ein Experte schrieb im BPS-Forum:
Jede seriöse AS-Strategie braucht auch Rebiopsie(n). Das sind nun mal die Guidelines und die Evidenz, auf die sich AS stützt. Einfach abzuwarten und nur den PSA messen ohne zu rebiopsieren ist nicht in Ordnung. Der GS muss aber bei einer Rebiopsie erneut evaluiert werden.
Unterschied AS und WW

dazu schrieb Prof. Schostack im BPS-Forum:
Watchfull Waiting (WW) und Active Surveillance (AS) sind grundverschiedene Konzepte.
Beim WW werden keinerlei Verlaufsuntersuchungen wie Bildgebung oder PSA gemacht. Behandelt wird nur, wenn ein klinischer Progress, dass heisst neue, krankheitsbedingte Beschwerden, auftreten. Ziel von WW ist Vermeidung der Therapie (am besten bis zum natürlichen Tod). Für WW ist das klinische Stadium egal. Weil keine Untersuchungen gemacht werden, entstehen (bis zum Progress) auch keine Kosten. Dieses Verfahren bietet sich für Ältere mit einer Lebenserwartung von unter 10 Jahren an.

Bei Active Surveillance (AS) sind die wichtigsten, gesicherten Parameter zur Beobachtung PSA (Insb. PSA-Verdopplungszeit (PSA-DT)) und Kontrollbiopsien in zweijährigen Abständen (Nach einem Jahr und dann alle 2 Jahre). Es ist nicht abschließend geklärt, wie mit Bildgebungen wie MRT o.ä. umzugehen ist. In bestimmten Grenzen ist die Bildgebung sicher eine Kassenleistung. PET/CT gehört allerdings nicht dazu und eine extrem engmaschige Wiederholung wird wohl auch (zu recht) moniert werden.
Das klinische Stadium sollte bei AS stets das gleiche wie bei Beginn bleiben (d.h. T1a-c oder T2a), gibt es einen neuen Tastbefund, ist das Tumorstadium höher (ab cT2 aufwärts) und damit besteht eine Indikation zur Therapie.
AS ist seit 2011 eine leitliniengerechte Standardtherapie in bestimmten Situationen

 

letzte Aktualisierung im April 2011/Juli 2011/Dezember 2011/März 2012

Ergänzung 2014

Oft weisen Patienten mit Gleason-6-Tumoren kleinere Anteile schlecht diffenzierter Tumoranteile auf. Diesen Patienten gilt besondere Aufmerksamtkeit, viel schwieriger aber ist es, sie zu erkennen, zu selektieren.

Die mpMRT könnte da hilfreich sein beweisen Studien.

Problematisch sind jedoch die Angst und Unsicherheit der Männer mit der Entscheidung für AS. Die Belastung mit einem diagnostizierten Prostatakarzinom leben zu müssen löst diese Än gste aus insbesondere dann, wenn der Betroffene AS als Therapie gewählt hat und eine Progression befürchtet.

Quelle:Kazer und andere, Psychosocial aspects of active surveillance; CurrOpin Urol.: 2013; 23(3):273-7

März 2015 WDF

Ergänzung 2015

Die Martiniklinik Hamburg teilt im Oktober 2015 mit:

Patienten mit einer verzögerten RP nach AS hatten kein erhöhtes Risiko wegen einer ungünstigen Pathologie im Vergleich zu Patienten mit sofortiger RP. Das Zeitfenster für eine kurative Therapie wurde durch ein Verzögern der Therapie nicht verpasst. Verschiedene Studien hätten gezeigt, dass ca. 20 bis 40 Prozent der Männer, die die AS-Kriterien anhand ihrer Erstbiopsie erfüllen, tatsächlich einen höheren Gleason-Score oder mehr Tumoranteil haben. Um diese Patienten, die möglicherweise zum Zeitpunkt der Erstbiopsie nicht richtig diagnostiziert/klassifiziert wurden, zu erkennen/identifizieren, sollte vor der Entscheidung zu einer AS erst noch eine Bestätigungsbiopsie innerhalb von sechs Monaten nach Erst-Diagnosestellung erfolgen.
Im November 2015 WDF

Ergänzung 2016

 

Langzeitergebnisse von Aktive Surveillance-Patienten aus der Göteborg-Studie

Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass die AS bei Männern mit einem sehr geringen PCa-Risiko sicher eingesetzt werden kann. Die Langzeitergebnisse von Männern mit niedrigem und intermediären PCa-Risiko zeigen jedoch das Risiko, dass die Chance einer Heilung bei diesen Männern mit AS verpasst werden kann. Es ist daher fraglich ob die AS eine passende Strategie für Männer ist, die nicht in der niedrigsten Risikogruppe sind und eine lange Lebenserwartung aufweisen.

 

++++++++++++++++++++++++++++

 

 

 

Lt. New York Times  entscheiden sich immer mehr amerikanische Männer, bei denen ein early stage PCA (niedrig-Risiko-Prostatakarzinom) diagnostiziert wurde, für die Active Surveillance (AS), mittlerweile seien es 40 bis 50%. „Den Trend zur Active Surveillance gibt es auch in Deutschland, mehr und mehr Patienten wollen das“, bestätigt Prof. Dr. OIiver Hakenberg, Universitätsklinikum Rostock. „....sind es 15 Prozent der Patienten. Es gilt aber auch: Je jünger ein PCA-Patient ist, desto seltener tendiert er zur Active Surveillance“, erklärt Hakenberg. „Wir empfehlen Active Surveillance als gleichwertige Therapieoption und finden den Ansatz unterstützenswert. Allerdings fehlen klare Langzeitdaten: „Unsere bisherigen Daten dazu reichen maximal über fünf bis sechs Jahre.“

Wie sicher ist eine Progression vorhersagbar?
Die Philosophie der Active Surveillance ist, dass PCAs mit geringem Volumen und niedriger Malignität (< 1,3 ml Volumen, Gleason 6, nur maximal 2 Biopsate bei 12-facher Biopsie weisen einen Tumoranteil von höchstens 50% auf und mit einem PSA-Wert < 10) keine krebsbedingte Mortalität verursachen. Bei Gleason-Score 6 seien die karzinogenen Signalwege noch nicht aktiviert Die Patienten werden überwacht und spätestens bei Progressionsbeginn therapiert.

 

Zweifel
Es gibt aber auch Zweifel. Auf dem Hamburger Urologenkongress wies Prof. Dr. Christian-Georg Stief, München, darauf hin, dass sich Berichte mehrten, nach denen sich Metastasen von verstorbenen Patienten molekulargenetisch auch auf solche Herde innerhalb der Prostata zurückführen ließen, die primär als Gleason 6 Karzinome identifiziert wurden. Und auch Katja Lellig und ihre Kollegen (World J Urol. 2015 Jul;33(7):917-22. doi: 10.1007/s00345-015-1604-6. Epub 2015 Jun 6. – mehr dazu am Ende dieses Artikels) wiesen 2015 an 308 AS-Patienten nach, dass 40% von den AS-Patienten „understaged“ (Anmerkung: zu niedrig/zu günstig diagnostiziert) waren: Sie hatten einen deutlich höheren Gleason Wert.

 

Zweite Pathologie
„Wenn sich in 20% der Fälle die pathologische Diagnose  ändert, sollte überlegt werden, ob nicht grundsätzlich eine zweite Pathologie sinnvoll ist. Das gäbe deutlich mehr Sicherheit – auch in Bezug auf die Entscheidung für oder gegen eine Active Surveillance“, betont Hakenberg. Und Hakenberg ergänzt: „Es gibt kritische Stimmen, die sagen: Wird drei Jahre mit einer Therapie gewartet, sind die Ergebnisse tendenziell schlechter.“ Hakenberg rät, mit dem Patienten darüber offen zu sprechen und ihm zu sagen, dass ein geringes Risiko besteht, dass die Behandlungsergebnisse nach 3 Jahren AS möglicherweise nicht so gut sind, als wäre sofort operiert worden. „Ich persönlich halte das Risiko allerdings für gering.“

 

Einen Active-Surveillance-Hype mit Ausmaßen wie in den USA, fürchtet Hakenberg hierzulande nicht: „Ich glaube nicht, dass man in Deutschland jemals auf 40 Prozent AS kommen wird, ich denke, man wird hier vernünftiger damit umgehen als in den USA.“

 

Final pathohistology after radical prostatectomy in patients eligible for active surveillance (AS).

 

Lellig E1, Gratzke C, Kretschmer A, Stief C.
World J Urol. 2015 Jul;33(7):917-22. doi: 10.1007/s00345-015-1604-6. Epub 2015 Jun 6.

Juni 2016 WDF

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



Zurück